Revisaremos:
Crisis asmática.
Corticoterapia en el asma.
Metilxantinas.
Anticolinérgicos.
Beta agonistas.
Dr. Gaete
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Médico Internista-Cardiólogo. Docente Medicina Universidad del Mar Iquique
Dr. Pablo Gaete Saldías
Médico Internista-Cardiólogo. Docente Medicina Universidad del Mar Iquique
Archivo del blog
Tópicos de medicina Interna
- Alteraciones del ST 26-04-07
- Aneurisma aórtico 1-5-07
- Ascitis
- Beta bloqueadores 8-5-07
- Complejo QRS 26-04-07
- Diuréticos 8-7-07
- Estenosis aórtica 8-5-07
- Hepatitis, criterios de hospitalizaciòn 1-05-07
- Pericarditis ECG 26-04-07
- Sensibilidad- especificidad 27-04-07
- Sindrome de Gilbert 26-04-07
Tópicos de semiología
- Adenopatías supraclaviculares 24-4-07
- Alteraciones de la lengua 24-4-07
- Anemias a y regenerativas 25-4-07
- Angioedema 24-04-07
- Bloqueos de rama 26-04-07
- Hipertrofia parotidea 24-4-07
- INR 25-05-07
- Neumopatías interticiales 26-04-07
- Palma hepática 24-4-07
- Paquete-año 24-4-07
- Perfil hepático 27-04-07
- Taquicardias diagnóstico diferencial 26-04-07
- Troponinas, mioglobinas y cpk 25-04-07
- Urticaria 24-4-07
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Crisis asmática
Las crisis asmáticas consisten en un aumento intensidad de la obstrucción bronquial por encima de la usual y suelen ser detectadas por un incremento en las molestias del paciente o por disminución del efecto de los medicamentos. Pueden se instauración gradual o bruscas. Las crisis graves de asma son potencialmente fatales, como lo demuestra el hecho que en nuestro país fallezcan por esta causa alrededor de 200 personas cada año
Diferentes estudios han demostrado que las principales causas determinantes de las muertes son:
1.- La incapacidad de los pacientes para reconocer la gravedad de la obstrucción.
2.- Fallas en el equipo médico para evaluar la gravedad de los enfermos.
3.- Fallas en el tratamiento, especialmente falta de indicación precoz de corticoides
Generalmente existe un desencadenante que provoca la crisis, el cual puede estar relacionado con una infección de las vías aéreas, con exposición a antígenos, irritantes o a un fármaco en un individuo sensible. Otra causa es una falla en el manejo de la enfermedad, ya sea porque el tratamiento indicado es insuficiente o porque el paciente no cumple con las indicaciones.
Las crisis asmáticas las podemos
clasificar en tres tipos:
Ataque leve
Descripción. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el tratamiento usual y que limitan las labores físicas de gran intensidad. Poca dificultad respiratoria en reposo, puede hablar sin problemas, puede acostarse horizontalmente sin claro aumento de la disnea y no despierta por el asma. PEF entre 70% y el valor normal.
Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por dos a cuatro veces, según alivio de las molestias, por tres veces, cada 20 minutos (total de inhalaciones: 6 a 12 en la primera hora). Además, se le debe indicar aumentar la dosis de corticoides en aerosol, y continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas.
Ataque moderado
Descripción. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el tratamiento usual y que limitan la posibilidad de efectuar labores físicas de mediana intensidad; prefiere estar en reposo por su disnea o ésta le dificulta decir una frase completa o el sueño. El paciente también tiene un ataque moderado si un ataque leve no se alivia después de una hora o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocas horas. PEF entre 50 y 70% del valor teórico.
Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por cuatro a seis veces, según alivio de las molestias, por tres veces cada 20 minutos (total de inhalaciones: 12 a 18 en la primera hora). Además, se debe indicar aumentar al doble la dosis de corticoides en aerosol, indicar prednisona (20 a 60 mg), continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Se debe indicar consultar telefónicamente o en el policlínico a la brevedad posible.
Ataque grave
Descripción. El paciente tiene dificultad respiratoria en reposo, sólo puede decir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyado en sus manos, presenta cianosis de labios o uñas. También tiene un ataque grave si un ataque moderado no se alivia después de seis horas o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocas horas. PEF bajo 50% del valor teórico.
Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por seis veces y luego dos inhalaciones cada cinco minutos hasta obtener ayuda médica (total de inhalaciones: 30 en la primera hora). Además, se le debe indicar prednisona (60 mg) y trasladarse lo más rápidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo posible en una ambulancia con oxígeno.
MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA EN URGENCIA
Objetivos:
- evaluar objetivamente la gravedad de la crisis
- corregir la hipoxemia
- iniciar terapia broncodilatadora
- iniciar un tratamiento antinflamatorio con corticoides sistémicos
- decidir el alta o el ingreso hospitalario
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TemasMedicinaInterna/asmabronquial.htm
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/Asma/ManejoCrisis.html
http://64.233.169.104/search?q=cache:oCesk1UggnEJ:escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod4/EspiroInerpretacion.html+PEF%2Bvalor+normal&hl=es&ct=clnk&cd=2&gl=cl
Anticolinérgicos
Los anticolinérgicos son antagonistas específicos de los receptores muscarínicos. Su uso clínico ha recuperado importancia en la medida que se ha podido disponer de derivados de la atropina que carecen de los efectos adversos de ésta. El bromuro de ipratropio y el bromuro de oxitropio son los dos anticolinérgicos disponibles. Debido a que la acción del vago sólo interviene parcialmente en los mecanismos que determinan la broncoconsticción en asmáticos, no son medicamentos de elección en este grupo de enfermos. Es necesario tener presente, sin embargo, que se les ha descrito un efecto aditivo con los fármacos beta- agonistas que puede ser útil cuando el control de la enfermedad es difícil, así como también su duración de acción más prolongada puede ser de utilidad para controlar síntomas nocturnos. En cambio, su efecto es superior a los beta-adrenérgicos y teofilina en pacientes con LCFA, lo que sugiere que en estos casos la obstrucción bronquial es mediada preponderantemente por mecanismos colinérgicos. Están disponibles en aerosoles presurizados y, en el caso del bromuro de ipratropio, también en solución para nebulizar. El inicio de su acción es lento, generalmente máximo a los 30-60 minutos y puede persistir hasta por 8 horas.
Sus efectos adversos sistémicos son infrecuentes, porque virtualmente no existe absorción. A diferencia de la atropina, no producen cambios en el clearence mucociliar ni en las características de las secreciones, incluso administrándolos en dosis altas. El bromuro de ipratropio puede precipitar un glaucoma agudo en pacientes de edad avanzada al ser utilizado con nebulizador, debido a su acción directa sobre los ojos. También se han comunicado varios casos de broncoconstricción paradójica, especialmente al ser utilizado mediante nebulización, lo que se debería a la hipotonicidad de las soluciones nebulizadas y a los aditivos antibacterianos. Ocasionalmente, la broncoconstricción se puede observar también al emplear aerosoles presurizados, pero el mecanismo exacto en estos casos se desconoce.
* los anticolinérgicos están indicados como tratamiento de segunda línea en la crisis asma, como coadyuvante de los Beta2 agonistas de acción rápida.
Bibliografia: www.med.puc.cl
Uso de Corticoides en asma:
Corticoides inhalados: Estos fármacos están indicados para pacientes que presentan síntomas persistentes, aquellos que están en la división según gravedad de persistente leve (segundo escalón), persistente moderado y persistente grave, es decir aquellos que deben inhalar adrenérgicos beta2 más de una vez al día.
Los corticoesteroides no tienen efecto directo sobre el músculo liso de las vías respiratorias sino que reducen el número y actividad de las células participantes en la inflamación de las vías respiratorias.
Al controlar la inflamación, facilitan la prevención de síntomas a largo plazo, reducen la necesidad de administrar corticoides orales, provocan mínimas recurrencias agudas y previenen hospitalizaciones.
No existen dosis fijas, aplicables a todos los pacientes. Estas dosis dependerán de las respuestas que éste tenga al tratamiento, de las crisis y progresión de la enfermedad.
Generalmente cuando el estadio es más grave se necesitan mayores dosis de corticoides inhalados para controlar la situación. En los casos de inhalación crónica de corticoides éstos disminuyen la reacción excesiva del músculo liso de las vías respiratorias a diferentes estímulos broncoconstrictores como alergenos, irritantes, aire frío y ejercicio.
Los corticoides inhalados se pueden demorar hasta 1 semana en producir mejorías, es por eso que en situaciones en las que el paciente se deteriora de forma rápida conviene usar corticoides por vía oral. En caso de que se estuviese dando corticoterapia sistémica antes de finalizar este tratamiento, se debe indicar corticoides inhalados.
Los corticoides sistémicos son usados en pacientes con estado asmático. Están indicados también en la agudización del asma, manejo precoz de las crisis moderadas a severas, son usados en crisis con respuesta incompleta a tratamiento broncodilatador y durante la hospitalización por asma.
Existe variabilidad con respecto a la vía, dosis y esquema terapéutico a seguir. Existen recomendaciones que dicen que la vía oral es tan efectiva como la parenteral y es preferible siempre que sea posible por ser menos invasiva.
Farmacología. Mycek, Harvey, Champe. Segunda Edición.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 edición.
Agonistas b-2 adrenergicos:
* Son los fármacos mas utilizados en el tratamiento del asma, pues tienen varias acciones farmacológicas de importancia como:
* Producen broncodilatación por relajación de la musculatura lisa bronquial e inhiben la liberación de algunas sustancias broncoconstrictoras. También inhiben el derrame microvascular y aumenta el transporte mucociliar. Se administran tanto por vía oral como inhalatoria.
* La inhalación es la vía preferida para la administración, mediante aerosoles presurizados de dosis controlada o de polvo seco. Se clasifican de acuerdo a su inicio y duración en:
a) De acción corta: De elección en el tratamiento del asma intermitente, por vía inhalada y a demanda (cuando el paciente los necesita), como único tratamiento. Entre los que destacan: el Salbutamol, Pirbuterol, Metaproterenol, Albuterol, Terbutalina y el Fenoterol; estos agentes tiene su efecto máximo a los 30-60 minutos, alcanzando el 75% de su efecto máximo a los 5 minutos y persisten por 3 a 4 horas.
b) De acción prolongada: Se utilizan de forma pautada como adyudante de los corticoides inhalados en el asma crónico y EPOC, no recomendándose administrar como terapia única. Destacan: el Salmeterol y el Formoterol, denominados de nueva generación, tienen un tiempo de acción de 12 horas o más. Actuando como depósitos de liberación y de acción mas lenta.
* La vía oral, tanto en jarabe como comprimidos se disponen el Albuterol y la Terbutalina; indicados en pacientes que no pueden utilizar inhalador, sin embargo sus efectos adversos son más notorios.
* La vía parenteral (Terbutalina) se reserva para el manejo de crisis agudas en urgencia o UCI.
* Otras indicaciones: parto prematuro sin sufrimiento fetal (Ritodrine) e hiperpotasemia (Terbutalina)
* Efectos secundarios: temblor fino músculo esquelético de extremidades, taquicardia, cefalea, irritación faringea y palpitaciones.
* Contraindicados: en conjunto con beta-bloqueadores y durante los primer trimestre del embarazo y durante es parto (inhibe las contracciones)
Katzung, Farmacología Básica y Clínica, novena edición, 2004, capitulo 20, paginas 323-324.
Metilxantinas
Indicaciones
-Infecciones de las vías respiratorias donde exista broncospasmo o hiperreactividad bronquial y dificultad para expectorar.
-En procesos obstructivos de las vías respiratorias inferiores como: bronquitis aguda, bronquitis crónica, bronquitis asmatiforme, enfisema pulmonar, bronquiectasias, asma bronquial en su forma aguda o crónica, y crisis asmáticas.
-Apneas del prematuro.
Contraindicaciones
Cirrosis: Puede potenciar los efectos de la budesonida.
Glaucoma: Puede aumentar la presión intraocular.
Hipotiroidismo: Puede potenciar los efectos de la budesonida.
Infecciones sistémicas no tratadas, incluyendo las infecciones bacterianas, micoticas, parasitarias o virales: se recomienda precaución en su uso.
Osteoporosis: Se puede exacerbar en mujeres post-menopausicas que toman dosis altas durante un periodo prolongado y no reciben un suplemento de estrógenos.
Tuberculosis: Puede exacerbarse durante el tratamiento prolongado con budesonida a menos que se administre simultáneamente quimioprofilaxis.
Bibliografia
Farmacología Clínica. Velásquez. 17º Edicion. Capitulo 43. Broncodilatadores.
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