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Dr. Pablo Gaete
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Médico Internista-Cardiólogo. Docente Medicina Universidad del Mar Iquique
Dr. Pablo Gaete Saldías
Médico Internista-Cardiólogo. Docente Medicina Universidad del Mar Iquique
Archivo del blog
Tópicos de medicina Interna
- Alteraciones del ST 26-04-07
- Aneurisma aórtico 1-5-07
- Ascitis
- Beta bloqueadores 8-5-07
- Complejo QRS 26-04-07
- Diuréticos 8-7-07
- Estenosis aórtica 8-5-07
- Hepatitis, criterios de hospitalizaciòn 1-05-07
- Pericarditis ECG 26-04-07
- Sensibilidad- especificidad 27-04-07
- Sindrome de Gilbert 26-04-07
Tópicos de semiología
- Adenopatías supraclaviculares 24-4-07
- Alteraciones de la lengua 24-4-07
- Anemias a y regenerativas 25-4-07
- Angioedema 24-04-07
- Bloqueos de rama 26-04-07
- Hipertrofia parotidea 24-4-07
- INR 25-05-07
- Neumopatías interticiales 26-04-07
- Palma hepática 24-4-07
- Paquete-año 24-4-07
- Perfil hepático 27-04-07
- Taquicardias diagnóstico diferencial 26-04-07
- Troponinas, mioglobinas y cpk 25-04-07
- Urticaria 24-4-07
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Trastornos de la pleura
Derrame pleural
El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica y
normalmente contiene una capa muy fina de líquido que sirve de sistema de
acoplamiento. Un derrame pleural supone un exceso de líquido en el espacio
pleural, puede aparecer cuando existe un exceso de formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su retirada por los linfáticos.
Enfoque diagnóstico
comprobar si el derrame es un trasudado o un exudado.
Derrame pleural trasudativo: Se produce cuando se alteran los factores generales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural.
Causas principales:
Insuficiencia ventricular izquierda.
Embolia pulmonar.
Cirrosis.
Derrame pleural exudativo: Se produce cuando los factores locales que influyen en la formación y absorción de líquido pleural están alterados.
Las causas principales:
Neumonía bacteriana
Neoplasias
Infección vírica
Embolia pulmonar
Se debe establecer la diferencia ya que en los derrames exudativos están indicados procedimientos diagnósticos adicionales para definir la causa de la enfermedad local.
Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian al medir la actividad de la deshidrogenasa láctica (LDH) y la concentración de proteínas en el líquido pleural.
Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios, mientras que los trasudativos no cumplen ninguno:
1. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5.
2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6.
3. LDH del líquido pleural >2/3 del límite superior normal para el suero.
Los criterios mencionados hacen que se identifiquen erróneamente cerca de 25%
de los trasudados como exudados. Si se satisfacen uno o más de los criterios
exudativos y se considera desde el punto de vista clínico que el paciente
experimenta un trastorno productor de derrame trasudativo, deberá medirse la
diferencia entre las concentraciones de albúmina en el suero y el líquido pleural.
Si este gradiente pasa de 12 g/L (1.2 g/100 ml), podrá ignorarse la
categorización exudativa basada en los criterios mencionados porque casi todos
estos pacientes tienen un derrame pleural trasudativo.
Cuando un paciente tiene un derrame pleural exudativo deben obtenerse las
Siguientes pruebas del líquido pleural:
Descripción del líquido
Concentración de glucosa
Recuento celular diferencial
Estudios microbiológicos
Citología.
Empiema
El empiema es un derrame macroscópicamente purulento, suele aparecer después de una infección pulmonar de larga evolución por anaerobios. Los pacientes presentan síntomas semejantes a los de otras infecciones pulmonares por anaerobios pero pueden referir dolor torácico pleurítico y notable hipersensibilidad de la pared torácica con la palpación.
El empiema, es la complicación más frecuente de la neumonía neumocócica, se produce aproximadamente en 2% de los casos. Un porcentaje considerable de
pacientes presenta líquido en el espacio pleural, pero este derrame paraneumónico suele reflejar una reacción inflamatoria a la infección limitada al pulmón y de remisión espontánea. Cuando las bacterias alcanzan el espacio pleural (por vía hematógena o por diseminación contigua, posiblemente a través de los linfáticos de la pleura visceral) se produce un empiema.
El dato de pus, un resultado positivo en la tinción de Gram o la presencia de líquido con un pH 7.1 indican la necesidad de aplicar un drenaje enérgico y completo, preferiblemente insertando de inmediato una sonda pleural; se efectuará una tomografía computadorizada para verificar la eliminación del líquido.
Si no se extrae la totalidad o la mayor parte del líquido, está indicada la toracostomía.
La persistencia de fiebre (aun cuando es baja) y de leucocitosis transcurridos cuatro o cinco días de un tratamiento antibiótico apropiado para la neumonía neumocócica sugiere la existencia de empiema; en esta situación, el diagnóstico es extremadamente probable si la radiografía muestra persistencia del líquido pleural. En esta fase, a menudo se necesita una toracotomía para lograr la curación. Es probable que un drenaje intensivo disminuya la morbilidad y la mortalidad del empiema.
DERRAME PARANEUMONICO/EMPIEMA
Derrame asociado a una infección contigua. El diagnóstico derrame paraneumónico complicado se aplica a aquellos casos que precisan una toracostomía con tubo para su resolución.
El Empiema es pus en el espacio pleural con tinción de Gram +
Está indicada la toracostomía con tubo de los derrames paraneumónicos en cualquiera de los siguientes casos:
1. Presencia de pus microscópicamente visible
2. Microorganismos visibles con la tinción de Gram del líquido pleural
3. Glucosa en el líquido pleural <60 mg/dl (<3.3 mmol / L)
4. PH del líquido pleural < 7.20 y 0.15unidades inferior al ph arterial
5. Si el derrame esta tabicado
Si el drenaje cerrado no logra vaciar todo el liquido, se puede instilar a través de tubo 250 000 unidades de estreptomicina. Si persiste el líquido está indicado un drenaje abierto, que suele realizar a través de un videoendoscopio.
Principios de Medicina Interna Harrisson 16° Edición
Capitulos: 245 enfermedades del aparato respiratorio
119 Enfermedades Infecciosas. Infecciones neumocócicas
Manual de medicina, Harrison,Ed McGRAW-HILL,16 edición
Insuficiencia renal aguda. (ARF, acute renal failure)-
Se define la insuficiencia renal aguda como un síndrome caracterizado por disminución rápida del filtrado glomerular (horas, días).
50% de los casos puede presentar oliguria (diuresis < 400ml/día).
La ARF puede ser asintomática y se diagnostica cuando el examen bioquímico de los pacientes hospitalizados revela un incremento reciente de la urea y la creatinina en el plasma.
ARF puede deberse a una amplia gama de patologías que por conveniencia se dividen en (3).
1) Hiperazoemia prerrenal 55%.
2) Hiperazoemia intrínseca 40%.
3) Hiperazoemia posrrenal. Casi 5%.
El análisis de orina y la bioquímica sanguínea son índices útiles para distinguir el lugar u origen de la falla renal, ya sea esta prerrenal o intrínseca, en la insuficiencia renal aguda.
La fracción de excreción de sodio (FE na) representa el índice más valioso y relaciona la aclaración de sodio con la de creatinina. El sodio del filtrado glomerular es reabsorbido con avidez en la hiperazoemia prerrenal en un intento de restablecer el volumen intravascular, pero no en la ARF isquémica o nefrotóxica, debida a la lesión de las células epiteliales tubulares. Por el contrario, la creatinina no es reabsorbida en ningún caso. En consecuencia en pacientes con hiperazoemia prerrenal es típica un FE na < 1% (con frecuencia < 0,1%), mientras que en pacientes con hiperazoemia intrínseca de causa nefrotóxica e isquémica (las más frecuentes), la FE na suele ser > 1%. La FE na puede ser ocasionalmente mayor 1% en la hiperazoemia prerrenal en caso que el paciente reciba diuréticos.
El análisis de la creatinina sérica se eleva rápidamente (24-48hrs.) en la ARF secundaria a isquemia renal, ateroembolización, y exposición a medios de contraste. Los valores máximos de creatinina en la nefropatía por contraste suelen observarse dentro de 3 a 5 días, y se normalizan en 5 a 7 días. Por el contrario, en la ARF isquémica y en la enfermedad ateroembólica es típico que los valores máximos de creatinina se alcancen más tarde (7 a 10 días).
Índices diagnósticos urinarios para la distinción entre hiperazoemia prerrenal e hiperazoemia renal intrínseca.-
Índice diagnóstico Datos típicos en ARF
Prerrenal Renal intrínseca
FE sodio (%) < 1 >1
[(U na X P cr)/(P na X Ucr)] X 100
U na: concentración urinario de sodio.
P cr: concentración plasmática de creatinina.
P na: concentración plasmática de sodio.
U cr: concentración urinaria de creatinina.
Concentración de sodio en orina (mmol/L) <10 > 20
Proporción de creatinina en orina y plasma >40 < 20
Proporción nitrógeno ureico en orina y plasma > 8 < 3
Densidad urinaria > 1.020 1.010 apróx.
Osmolalidad urinaria (mosmol/Kg de H2O) > 500 casi 300
Proporción BUN/creatinina en plasma > 20 < 10 a 15
Índice insuficiencia renal < 1 > 1
[(U na)/ (U cr/ P cr)]
Sedimento urinario Cilindros Cilindros
Hialinos granulosos
Pardos
turbios
Prueba de Dímero D para diagnósticos de trombosis.-
La determinación de la concentración plasmática de los dímeros- D, constituye actualmente una prueba no invasiva para las enfermedades tromboembólicas.
Para entender el origen de los dímeros D, recordamos que el fibrinógeno por acción de la trombina se convierte fibrina inestable en primera instancia, luego por acción del factor XIII esta es convertida en fibrina estable. En está es donde actúa la plasmina para producir la lisis del cuadro, como resultado se producen varios fragmentos de fibrina de distinto peso molecular, que son los llamados dímeros D.
Las pruebas que se utilizan para determinar el dímeros- D son varias pero las más usadas ELISA y la aglutinación en placa. Lamentablemente todas estas pruebas tiene una alta sensibilidad pero su especificidad no es muy alta. Por ello su utilidad radica en su alto valor predictivo negativo, es decir su capacidad para excluir una enfermedad, pero no como un elemento que pueda confirmar un diagnostico.
Los valores negativos de dímeros- D me excluyen al menos en un 90% las enfermedad tromboembólica.
Pero los valores predictivos positivos no me aseguran que se trate de una enfermedad tromboembólica, ya que existen varias situaciones clínicas que elevan su valor de manera similar, como las que se nombran a continuacion:
- Sepsis.
- Neoplasias
- Cirugia reciente.
- Politraumatismos.
- Sindrome coronario agudo
- Insuficiencia cardiaca
- Cirrosis hepatica
- Insuficiencia renal.
- Gestacion.
- Ictus cerebral isquemico.
- Edad avanzada.
- isquemia arterial periferica
- Crisis depranociticas.
En conclusión la determinación de los dímeros- D como método cribado para la enfermedad tromboembólica venosa tiene su mayor valoración en los pacientes con una baja probabilidad clínica de presentar esta patología. En ellos los dímeros- D negativos permiten excluir sin ninguna necesidad de otras pruebas la patología.
En cambio los pacientes con la probabilidad clínica media o alta de sufrir enfermedad tromboembólica venosa con dímeros- D con valores altos no me permiten certificar el diagnostico, es por ellos que no se deben dejar de realizar otras pruebas de laboratorio para confirmar o excluir la enfermedad.
Bibliografia;
- utilidad del dimero D en el diagnostico de la enfermedad tromboembólica venosa. Pdf. Escrito por doctora Maria Jose Soto cardenas, del servicio de medicina interna del Hospital Universitario Puerta del Mar.
http://www.fac.org.ar/material/consenso001/03b-dimeros.pdf
http://www.neumosur.net/files/NS1994.06.3.A01.pdf
Se habla de desensibilización o taquifilaxia cuando el efecto de un fármaco disminuye gradualmente si se administran continua o repetidamente en un período de minutos u horas. Si el fenómeno aparece en días o semanas se conoce como tolerancia.
La estimulación ininterrumpida de células por agonistas suele culminar en un estado de desensibilización (llamado también estado resistente o regulación sustractiva), de modo que disminuye el efecto que surge con la exposición continua o ulterior del fármaco a la misma concentración.
El fenómeno mencionado es de enorme importancia en situaciones terapéuticas; un ejemplo serían las respuestas atenuadas a la utilización repetida de agonistas B- adrenérgicos, como los broncodilatadores, para el tratamiento del asma.
Otro ejemplo de este mecanismo de desensibilización es el que ocurre cuando las células y tejidos sensibles a las catecolaminas se exponen a agonistas adrenérgicos, se produce disminución progresiva de su capacidad para reaccionar a dichos compuestos. Limita en grado importante la eficacia terapéutica y la duración acción de las catecolaminas y otras agentes.
Miocardiopatía dilatada: Es un trastorno patológico difuso, que abarca a una cámara ventricular o ambas, siendo el resultado de un estimulo perjudicial directo o indirecto, de múltiples orígenes, contra el corazón; que conlleva a la ↓ del gasto cardiaco, seguido de una secuencia de fases de diversa duración: desarrollo de la patología primaria, adaptación secundaria (remodelación, dilatación e hipertrofia), pérdida de la función sistólica y/o diastólica y trastornos de conducción pudiendo progresar o no hacia el síndrome clínico que denominamos ICC.
Puede desarrollarse a cualquier edad, pero es más frecuente en pacientes de mediana edad (40-50 años).Tiene una incidencia de 3 a 10 casos cada 100.000 habitantes. Causa importante de morbimortalidad cardiovascular por ICC o arritmias. Prevalencia estimada (tasas del 2-3%) de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y del 1,5% de ICC en la población general.
Etiologías de la MIOCARDIOPATIA DILATADA
Primarios o idiopaticos.
Secuela tardía de una miocarditis vírica aguda, posiblemente mediada por un mecanismo inmunitario.
Producida por el alcohol, embarazo, enfermedades tiroideas, consumo de cocaína y taquicardias crónicas no controladas. (reversible)
Miocardiopatia dilatada Familiar 20% - 40% mutaciones de los genes que codifican las proteínas citoesqueléticas (como distrofina y desmina), contráctiles, de la membrana nuclear.
La displasia del ventrículo derecho se caracteriza por la sustitución progresiva de la pared del VD por tejido adiposo. Se suele asociar a arritmias ventriculares y riesgo constante de muerte súbita.
Cuadro resumen:
Idiopática Secundaria
• Cardiopatía isquémica* (Enf. coronaria con infarto antiguo y/o isquemia crónica, con dilatación ventricular)
• Valvulopatías, especialmente insuficiencia aórtica o mitral, con marcada dilatación VI
Hipersensibilidad o reacciones toxicas
• Alcohol*
• Tóxicos
• Metales : cobalto*, plomo*, mercurio*, Fenotiacinas*
• Antineoplásicos : Adriamicina, Daunorrubicina, Antivirales*
• Monóxido de Carbono*
Radiación
Déficit nutricional y electroliticas
Alteraciones Electrolíticas : Hipocalcemia*, Hipofosfatemia*.
Deficiencias Nutricionales : Vitamina B1*, Selenio*.
Enfermedades Endocrinas :
Diabetes
Feocromocitoma*
Enfermedad de Cushing
Alteraciones Tiroideas*
Enfermedades Infiltrativas :
Hemocromatosis*
Amiloidosis
Enfermedades Inflamatorias
• Sarcoidosis*
• Miocardiopatía Periparto*
Enfermedades Neuromusculares
• Ataxia de Friedreich
• Distrofia miotónica de Steinert
• Distrofia de Duchenne
Infecciones
• Bacterianas : Rickettsias, micobacterias
• Virales : CMV*, HIV
• Parásitos : Trypanosoma Cruzi, Toxoplasma*, Trichinella Spiralis
*Potencialmente reversible
MIOCARDIOPATIA DILATADA:
El miocardio está debilitado y las cavidades están dilatadas, lo que conlleva una disfunción de la sístole ventricular. Esta enfermedad provoca síntomas de insuficiencia cardíaca, es decir, congestión pulmonar (intolerancia al esfuerzo por disnea, intolerancia al decubito supino, disnea en reposo, congestión de otros órganos periféricos y síntomas de fatiga y debilidad.
Examen físico
• Cardiomegalia
• Galope, principalmente R3
• Soplos de insuficiencia aurículo ventricular, que pueden ser cambiantes
• Signos de insuficiencia cardíaca global
Formas de presentación:
Asintomática
• Anormalidad ECG
• Radiografia o Eco anormales
Sintomática
• Insuficiencia Cardíaca de instalación rápida
• Arritmias
Evolución y pronóstico
• Fase asintomática
– incierto
• Fase sintomática
– 25% de mortalidad en 1año
– 50% a 5 años
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la miocardiopatia dilatada se hace por la sospecha clínica ante un paciente con síntomas de insuficiencia cardíaca sin tener factores de riesgo cardiovascular.
El diagnóstico definitivo se realiza con el ecocardiograma, puesto que se observa perfectamente la dilatación de las cavidades cardíacas y la disfunción miocárdica
• Radiografía
– Cardiomegalia global y signos de insuficiencia cardíaca
• ECG
– Hipertrofia VI y AI
– Frecuentes bloqueos de rama, en especial izquierda
– Fibrilación auricular
• Ecocardiograma
– Dilatación y disfunción sistólica del VI
– Frecuente adelgazamiento de la pared ventricular
– Morfología normal de las válvulas cardíacas, con insuficiencia Mitr y/o Tric por desplazamiento de músculos papilares, pueden ser importantes
Cateterismo y Biopsia:
• Angiografía coronaria
– para excluir enfermedad coronaria
• Biopsia:
– rara vez indicada ya que no aporta mucho valor pronóstico o terapéutico
http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.resumen?pident=10736
http://tratado.uninet.edu/c010602.html
http://www.fundaciondelcorazon.com/enfermedades_dilatada.htm
Principios de Medicina Interna Harrisson 16° Edición
Enfermedades del aparato cardiovascular
Enfermedades del corazón
Capítulo 221. Miocardiopatías y miocarditis
Propranolol.-
Propranolol es un antagonista adrenérgico β no selectivo, interactúa con igual afinidad con los receptores β1- β2, carece de actividad simpaticomimética intrínseca y no bloquea los receptores adrenérgicos α.
El Propranolol fue el primer bloqueador β que demostró ser eficaz en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y la hipertensión.
El Propranolol se encuentra indicado para los siguientes casos:
•Control de la hipertensión arterial esencial.
•Tratamiento para la angina de pecho
•Tratamiento de arritmias cardiacas (Taquicardias supraventriculares, taquicardias ventriculares, taquicardias inducidas por digitálicos, contracciones ventriculares prematuras.
•Profilaxis a largo plazo después de un infarto agudo al miocardio.
•Profilaxis de la migraña.
•Tratamiento del feocromocitoma.
•Tratamiento del temblor Parkinsoniano.
•En la acatisia inducida por antipsicóticos.
•En hemorragias de varices en la hipertensión portal.
•Tratamiento de la ansiedad.
•Tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Propranolol se absorbe por completo tras la administración oral, y las concentraciones plasmá¬ticas máximas se alcanzan de 1 a 2 horas después de la dosis en pacientes en ayunas. El hígado elimina hasta el 90% de una dosis oral, con una vida media de 3 a 6 horas. Se distribuye en todo el organismo y los niveles más altos se observan en los pulmones, el hígado, el riñón, el cerebro y el corazón.
Este medicamento se encuentra contraindicado en los pacientes que presentan las siguientes situaciones:
•Antecedentes de Asma bronquial o enfermedad pulmonar crónica.
•Shock cardiogénico.
•Bloqueo auriculoventricular de 2 y 3 grado.
•Bradicardia sinusal (menos de 50 latidos por minuto).
•Infarto agudo de miocardio cuando la presión sistólica es menor a 100 mmHg
•Insuficiencia cardiaca congestiva, excepto cuando secundaria a una taquicardia que tiene que ser tratada con propanolol.
•Acidosis metabolica.
Se debe tener especial cuidado con el propanolol en los pacientes que sufran de insuficiencia vascular periférica ya que puede agravar los síntomas, pacientes con Diabetes Mellitus debido que favorece a la hipoglicemia.
Después de un uso prolongado de propanolol no se debe de suspender de manera abrupta, debido a que sean registrados en algunos pacientes un síndrome de supresión que se manifiesta por nerviosismo, taquicardia, aumento de la angina de pecho o aumento de la presión arterial. Este síndrome puede implicar un up regulation o una hipersensibilidad de los receptores β adrenérgicos.
Bibliografía:
-Goodman ε Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Undécima edición. Editorial Mac Graw Hill. Capitulo 10 agonistas y antagonistas adrenérgicos. Paginas 277- 278.
-Farmacología básica y clínica. Autor Bertram G. Katzung. Edición 10. Editorial Manual Moderno. Capitulo 10 antagonistas de los receptores adrenérgicos 149- 153. Capitulo 11 antihipertensivo 172- 173.
-http://www.gador.com.ar/np/vademecum/pdf/propranolol.pdf
-http://www.infodoctor.org/www/meshd.htm?idos=17533
Cefalosporinas.-
En 1948, Brotzu aisló al microorganismo "Cephalosporium acremonium", que fue la primera fuente de cefalosporinas del agua de mar cerca de una descarga de aguas negras en la costa de Cerdeña. Los filtrados en bruto del cultivo de dicho hongo inhibieron la proliferación in vitro de "S.aureus" y curaron infecciones estafilocócicas y fiebre tifoidea en seres humanos. Los líquidos de cultivo en que proliferó el hongo de Cerdeña contuvieron tres antibióticos diferentes que fueron llamados cefalosporinas P, N y C. Luego se aisló el núcleo activo de la cefalosporina C y fue posible producir compuestos semisintéticos con acción antibacteriana mucho mayor que la de la sustancia original.
Las cefalosporinas se clasifican clásicamente en "generaciones", en base al espectro de actividad para gérmenes grampositivos y gramnegativos. En términos generales, a medida que evolucionan en generaciones ganan actividad frente a microorganismos gramnegativos, reduciéndola frente a grampositivos y también mejoran su comportamiento en relación al principal factor de resistencia (las betalactamasas), siendo las cefalosporinas de tercera y cuarta generación más estables que las de primera y segunda, frente a estas enzimas.
Las cefalosporinas de 1ª generación fueron aprobadas para su uso clínico desde 1973-75. Son las más activas frente a la mayoría de los cocos grampositivos aerobios, incluyendo S. aureus meticilinosensible.
Las cefalosporinas de 2ª generación son utilizadas desde 1979. Tienen menor actividad frente a Staphylococcus spp. meticilinosensible, pero son más activas frente a algunos gramnegativos. Su actividad frente a la mayoría de anaerobios es escasa.
Las cefalosporinas de 3ª generación se utilizan en la práctica médica desde 1980, siendo altamente activas contra gérmenes gramnegativos. Ceftizoxima, cefotaxime y cefoperazona son las cefalosporinas de 3ª generación con mayor actividad frente a Staphylococcus aureus meticilinosensible. Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae de sensibilidad alta o intermedia son sensibles a los agentes de esta generación. Sólo cefoperazona y ceftazidime son activas frente a Pseudomonas aeruginosa. Las cefalosporinas de esta generación tienen una actividad variable frente a anaerobios, siendo cefotaxima y ceftizoxima los más activos frente a Bacteroides fragilis.
Las cefalosporinas de 4ª generación son las de más reciente aparición (1992). Tienen un espectro extendido frente a gramnegativos, grampositivos, siendo su actividad baja frente a anaerobios. Tienen una actividad mayor que las de 3ª generación frente a gérmenes grampositivos. Su actividad es similar a las cefalosporinas de 3ª generación frente a gramnegativos productores de betalactamasas plasmídicas clásicas (E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Salmonella spp.), pero es superior frente a especies productoras de cefalosporinasas cromosómicas inducibles o desreprimidas (E. cloacae, S. marcescens, C. freundii) y frente a P. aeruginosa. También son activas frente a cepas productoras de algunas betalactamasas de espectro ampliado, pero son hidrolizados por otras. Su actividad frente a anaerobios es limitada.
Ninguna cefalosporina es activa frente a Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, Legionella, Mycoplasma y Chlamydia.
Mecanismo de acción.-
Igual que otros antibióticos betalactámicos, las cefalosporinas ejercen su principal efecto antimicrobiano bactericida interfiriendo la síntesis del peptidoglicano, que es el componente estructural principal de la pared bacteriana, y activando enzimas autolíticas de la misma.
El peptidoglican esta formado por largas cadenas polisacarídicas en las que se alternan residuos de N - acetil glucosamina (NAG) y acido N- acetil muramico (NAM). Entre estas cadenas existen entrecruzamientos o puentes de naturaleza polipeptídicos que determinan una estrtctura similar a una malla y confieren rigidez a la pared celular. Tanto el NAG como el NAM y los polipéptidos son sintetizados en el citoplasma bacteriano y luego transportados a través de la membrana. Luego, son ensamblados fuera de ella mediante diversas enzimas denominadas transpeptidasas, carboxipeptidasas y endopeptidasas. Estas enzimas, responsables de las ultimas etapas de la síntesis del péptidoglican se localizadan a nivel de la membrana citoplásmica y son el sitio blanco de los antibióticos betalactámicos. Se conocen como proteínas fijadoras de penicilinas o PBP. El sector amida de los betalactámicos es similar a la D- alanyl D alanina, sustrato natural de los betalactámicos. La unión de las PBP al antibiótico determina la inactivación de la enzima.
Las distintas especies bacterianas varían ampliamente en tipo, número, estructura y funcionalidad de las PBP, así como la afinidad de estas mismas por los distintos betalactámicos.
El efecto de un determinado betalactámico depende de la inactivación de determinadas PBP y la importancia de esa PBP en la sintesis de la pared celular.
Además el efecto bactericida de las cefalosporinas y otros betalactamicos podría deberse a la activación de ciertas enzimas autolíticas.
Mecanismo de resistencia bacteriana a las cefalosporinas.-
La resistencia a estos fármacos depende de la incapacidad del antibiótico para llegar a los sitios de acción, y a alteraciones en las proteínas ligadoras de penicilinas (PBP), que son los objetivos de las cefalosporinas, al grado que haya menor afinidad por la unión con el antibiótico o por la presencia de enzimas bacterianas (B- lactamasas) que hidrolizan el anillo B-láctamico e inactivan s la cefalosporina. Las alteraciones de dos PBP (1A y 2X), al punto de que hay poca unión con las cefalosporinas, basta para volver al neumococo resistente a la tercera generación de cefalosporinas porque los otros tres PBP de alto peso molecular tienen inherentemente poca afinidad.
El mecanismo más frecuente de resistencia a las cefalosporinas es su destrucción por la hidrólisis del anillo B-láctamico. Muchos microorganismos grampositivos liberan cantidades relativamente grandes de B-lactamasa en el entorno inmediato. A pesar de que las bacterias gramnegativas producen menor cantidad de tal enzima, la posición de ésta en su espacio periplásmico puede volverlos más eficaces para destruir a las cefalosporinas, en tanto difunden a sus sitios blancos en la membrana interna como ocurre con las penicilinas.
Reacciones adversas.-
El efecto adverso más común de las cefalosporinas es la hipersensibilidad. Al parecer estas reacciones son identicas a las generadas por las penicilinas y ello depende de la estructura B-lactámica compartida por ambos grupos de antibióticos. Se observan reacciones como anafilaxia, broncoespasmo y urticaria. Con mayor frecuencia aparecen erupciones maculopapulares por lo regular despúes de días de administrar los fármacos que a veces se acompaña de fiebre y eosinofilia.
Bibliografia.-
Las bases farmacológicas de la terapeutica "Goodman and Gilman" X Edición, Capitulo 45 (Antimicrobianos)
PENICILINAS
Forman parte del grupo de los beta lactámicos, junto con las cefalosporinas, carbapenémicos, monobactamas. Todos poseen un anillo beta lactámico, pero las penicilinas tienen un sector del anillo susceptible a las amidasas y lactamasas, lo que los hace vulnerable al metabolismo bacteriano. A su favor tienen su mecanismo de acción donde intervienen en la síntesis de la pared celular inhibiendo el crecimiento bacteriano. La pared rodea completamente la membrana citoplasmática, ésta está compuesta por peptidoglucanos (mureína, mucopéptidos), consistente de polisacáridos y polipéptidos.
La proteína fijadora de penicilina (PFP) remueve la alanina terminal de un péptido de la pared para formar un enlace cruzado con el péptido contiguo, se inhibe la transpeptidación, la síntesis del peptidoglucano se bloquea y la celula muere. Esto sucede solo si las células están activamente en crecimiento y sintetizando la pared celular.
La resistencia a los betalactámicos ocurre por uno de estos mecanismos:
-Inactivación por las betalactamasas, producidas por Staphylococcus aureus, Haemophilus y Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, y especies de Enterobacter.
-Modificación del sitio de unión de la proteína fijadora del antiobiotico, producida por estafilococos metilino resistente y neumococos y enterococos penicilino resistentes. A menos que se ocupen dosis que exceden a las que se deben lograr clínicamente.
-Difícil acceso del antimicrobiano al sitio de unión con PFP, por gramnegativos por impermeabilidad de la membrana externa de esas bacterias.
-Presencia de una bomba de egreso, que activamente transporta algunos antibióticos a través de la membrana externa.
Clasificación y usos clínicos
a) Penicilinas: La Penicilina G; de elección para infecciones por estreptococo, meningococo, enterococos, neumococos susceptibles a la penicilina, estafilococos no productor de B lactamasa, Treponema pallidum, Especies del Clostridium, Actinomyces. Aunque depende del microorganismo y de la gravedad de lainfección, el intervalo de dosis eficaz esta entre 4 y 24 millones de U, vía IV por día, divididas en 4-6 dosis. La penicilina benzatínica vía intramuscular producen concentraciones bajas pero prolongadas, una sola dosis de 1.2 millones de U, vía IM, es satisfactoria para el tratamiento de la faringitis por estreptococo B hemolítico.
b) Penicilinas Resistentes a B lactamasa estafilocócica : Son semisintéticas indicadas en tratamiento de estafilococos productores de b lactamasa, cepas sensibles de estreptococos y neumococos. Aunque hay cepas de estafilococos resistentes a meticilinas. La cloxacilina y dicloxacilina, se administra vía oral 0.25-0,5 g c/ 6 horas. La Nafcilina y Oxacilina en infecciones sistémicas graves vía IV 1 a 2 g c/4-6 horas.
c) Penicilinas de amplio espectro: Tienen mayor capacidad de penetrar la membrana externa de los gramnegativos, pero a la vez son propensas a las betalactamasas. La amoxicilina tiene el mismo espectro y actividad que otras de su tipo pero se absorbe mejor vía oral y debe ir acompañada de alimentos a diferencia de otros antibióticos, la dosis es de 0.25-0.5 g 3veces/día. Si se utiliza amoxicilina combinada con un inhibidor de las betalactamasas como el ac. Clavulánico la dosis vía oral es 500/125 o 875/125 mg 2 veces al día, incrementando su actividad y cubriendo al Staphylococcus aureus. La ampicilina vía IV 4-12g por día es útil para tratar infecciones graves no nosocomiales, siendo inactiva para Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona aeruginosa, Citrobacter, Serratia, especies del Proteus y otros aerobios gramnegativos hospitalarios.
Bibliografía: Farmacología básica y clínica. Bertram G. Katzung. 10ma Edición. Editorial Manual Moderno.
Quinolonas
Los antibióticos del tipo de la quinolona, por su amplio espectro de actividad antimicrobiana contra bacilos gramnegativos, estafilococos y cocos gramnegativos aerobios y por su biodisponibilidad después de ingerirlos, constituyen una clase importantísima de antibióticos, sus aplicaciones terapéuticas incluyen:
Tratamiento de la infección de vías urinarias
Prostatitis
Enfermedades de transmisión venérea
Osteomielitis
Diarrea bacteriana
Los antibióticos del tipo de la quinolona casi nunca se recomiendan en niños y durante el embarazo por la posibilidad de que induzcan alguna artropatía.
Los primeros fármacos como el acido nalidixico un antimicrobiano sintetico, para tratar infecciones de las vías urinarias, tenían una limitada utilidad por la aparición de resistencia bacteriana.
Se reconocen 2 grandes grupos de quinolonas: las 4 quinolonas y las 6 fluoroquinolonas
Primer grupo: son compuestos monofluonerados cuyo prototipo es la flumequine con un espectro más limitado.
Segundo grupo: también conocido como 6 fluoropiperacínico, porque se le añade a su molécula un anillo piperacínico, su espectro de actividad es más amplio, puede utilizarse contra especies gramnegativas aerobias y Pseudomona aeruginosa. Pertenecen a este grupo el norfloxacín, ciprofloxacín, el enoxacín, ofloxacín y hemefloxacín, entre otros.
Tercer grupo: son compuestos prefluorinados con lo que se garantiza una excelente penetración hística, de éstos el más extensamente estudiado es el floroxacín, permite la administración de una dosis única diaria.
Clasificación de las quinolonas
I-Quinolonas
Ác nalidíxico
Ác oxonílico
Ác pipemídico
Cinoxacín
Acrosoxacín
II- Fluoroquinolonas
1er. grupo
Flumequine
2do. grupo
Norfloxacín
Ciprofloxacín
Enoxacín
Ofloxacín
Lomefloxacín
3er. grupo
Floroxacín
Tienen menor número de efectos adversos y resistencia microbiana. Su buena absorción por vía digestiva, amplia distribución en los tejidos, prolongada vida media, prolongado efecto postantibiótico, de lo que resultan planes terapéuticos eficaces y cómodos.
I. Mecanismo de acción:
Se inhiben la actividad enzimatica de:
1- Topoisomerasa IV bacterianas (Bacterias gram positivas)la cual separa moleculas de ADN hijas entrelazadas
Ej:
Staphilococcus aureus
2- Girasa de ADN (Bacterias gram negativas) la cual produce el enrollamiento del ADN y corte del mismo.
Ej:
Esherichia coli
II. Espectro antibacteriano
Fluoroquinolonas para el 90% de estas cepas menos de 0.2 ug/ml:
Esherichia coli
Salmonella tipi
Shiguella
Enterobacter
Campylobacter
Neisseria
Tambien inhiben barias bacterias intracelulares:
Clamydia
Mycoplasma
Legionella
Brucella
Mycobacterium
Incluso Mycobacterium tuberculosis
Quinolonas para tratamiento contra estreptococos:
Levofloxacina (Levaquin)
Gatifloxacina (Tequin)
Clinafloxacina y Maxifloxacina (Alelox)
FUOROQUINOLONAS Y QUINOLONAS
1- Acido nalidixico
2- Cinoxacina
Infecciones urinarias: profilaxis o tto de infecciones urinarias bajas no complicadas, teniendo en cuenta que no son activas frente a S. saprophyticus. Eliminan los gérmenes de los reservorios (vaginal, perirrectal y perineal), sin alterar la flora normal del intestino y vagina, por lo que ↓la frecuencia de las recidivas de las infecciones urinarias.
3- Norfloxacina
4- Ciprofloxacina
5- Ofloxacina
Norfloxacina y Ciprofloxacina: tto en Infecciones gastrointestinales y diarrea del viajero, son activas contra: Salmonella, Shigella, E. coli enteropatógeno, Campylobacter spp., Vibrio spp., Yersinia enterocolitica, Aeromonas hydrophila. Para la diarrea del viajero se indican ciprofloxacina, norfloxacina u ofloxacina por 3 días.
Ciprofloxacina: tto de Enf. Gonocóccica no complicada (uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis) pueden tratarse con una única dosis de 250 a 500 mg de ciprofloxacina, 400 mg de ofloxacina o 800 mg de norfloxacina. No se recomiendan en adolescentes
Ciprofloxacina 500 mg en dosis única puede ser empleada para la profilaxis de los contactos de meningitis meningocóccica.
La ciprofloxacina a razón de 100 mg diario, la ofloxacina a dosis de 300 a 600 mg por día, se recomiendan para el tto de las prostatitis ag., que generalmente por E. coli.
Tto de fibrosis quísticas con ciprofloxacina en los mayores de 14 años; la dosis recomendada es de 750 mg 2 veces al día durante un tiempo no mayor de 2 semanas.
La ciprofloxacina en dosis de 750 mg 2 veces al día se recomienda en infecciones mixtas: úlceras de decúbito, abscesos subcutáneos por gramnegativos aerobios
La ciprofloxacina en dosis de 750 mg a 1 000 mg y la ofloxacina a razón de 800 mg por día en combinación con otras drogas tuberculostáticas, ha demostrado efectividad en portadores de M. tuberculosis que han hecho resistencia o intolerancia al tratamiento convencional, así como también en las infecciones por M. avium complex en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Ofloxacina: es la única con buena actividad frente a Chlamydia trachomatis y se utiliza en el tto. de enfermedad inflamatoria pélvica.
El uso de quinolonas para el tratamiento de la endocarditis es limitado. Ciprofloxacina asociada a rifampicina, ambas por vía oral, son una alternativa para el tratamiento de endocarditis infecciosa derecha por S. aureus en usuarios de drogas i.v. cuando su capital venoso es insuficiente o no toleran una permanencia prolongada en el hospital, debiendo tratarse en domicilio.
De las nuevas quinolonas, levofloxacina está aprobada para el tratamiento de infecciones urinarias altas y bajas. The Food and Drug Administration (FDA) Anti-Infectives Subcomite recientemente aprobó la levofloxacina para el tratamiento de la neumonia causada por S. pneumoniae resistente a la penicilina.
La levofloxacina está indicada en el tratamiento de infecciones ligeras, moderadas y graves en adultos (> 18 años) producidas por cepas suseceptibles causales de las siguientes infecciones:
• Sinusitis maxilar aguda producida por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o Moraxella catarrhalis.
• Broquitis aguda o crónica debida a Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, o Moraxella catarrhalis.
• Neumonía debida a Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, o Mycoplasma pneumoniae.
• Infecciones de la piel y de los tejidos blandos incluyendo abscesos, celulitis, furúnculos, impétigo, pioderma, heridas infectadas, etc, producidas por Staphylococcus aureus, or Streptococcus pyogenes.
• Infecciones urinarias debidas a Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, o Pseudomonas aeruginosa.
Las dosis usuales son de 500 mg por vía oral cada 24 horas durante un total de 7 a 14 días según la gravedad y características de la infección. En los casos en los que no es posible la vía oral, se utiliza la vía intravenosa, administrando 500 mg en una infusión de 60 minutos, una vez cada 24 horas durante 7 a 14 días
Para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana se utiliza una solución isotónica al 0.5% de levofloxacina, instilando 1 o 2 gotas cada 2 horas durante los 2 primeros días y luego 1 o 2 gotas, cada 4 horas hasta la erradicación de la infección.
El aclaramiento de la levofloxacina está disminuído en los pacientes con disfunción renal, por lo que estos sujetos requieren un reajuste de las dosis. El fabricante sugiere las siguientes dosis en función del aclaramiento de creatinina (CrCl):
• ClCr entre 50 y 80 ml/min: no se requieren reajustes
• ClCr entre 20 y 40 ml/min: dosis inicial: 500 mg; dosis de mantenimiento, 250 mg cada 24 horas
• ClCr entre 10 y 19 ml/min: dosis inicial: 500 mg; dosis de mantenimiento: 250 mg cada 48 horas
• Dialisis: dosis inicial 500 mg; dosis de mantenimiento: 250 mg cada 48 horas
http://bvs.sld.cu/revistas/act/vol8_1_98/act08198.htm
http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/atbfa/quino/7.html
Las bases farmacológicas de la Terapéutica
Capitulo 44: Quinolonas
Macrólidos.-
Los macrólidos son un grupo caracterizado por un anillo de lactato macrocíclico al que se unen deoxiazúcares. El fármaco prototipo de este grupo es la eritromicina, que fue descubierto por 1952 por McGuire en los productos metabólicos de una cepa de Streptomyces erythreus. La claritromicina y la azitromicina son derivados semisintéticos de la eritromicina.
El mecanismo de acción de los macrólidos son bacteriostáticos, que inhiben la síntesis de proteínas al unirse de manera reversible a las subunidades ribosómicas 50S de los microorganismos sensibles.
Eritromicina:
Su estructura es de un anillo macrólido y los azucares desosamina y cladinosa.
La Eritromicina generalmente se comporta como un bacteriostático, pero algunas veces es bactericida, cuando su concentración es alta y el microorganismo es muy sensible.
La absorción de la Eritromicina se absorbe parcialmente en la porción alta del intestino delgado. Se desactiva con el ácido gástrico, por ello se administra con cubiertas entéricas, cápsulas con gránulos con capa entérica que se disuelven en el duodeno. Los alimentos que aumentan la acidez gástrica, retrasan su absorción.
Su distribución es casi en todos los tejidos, excepto en el liquido cefalorraquídeo y cerebro, traspasa la placenta y llega el feto.
La vida media sérica de la Eritromicina es de 1.5 horas normalmente y en pacientes con anuria, se alarga 5 horas. No es necesario modificar su dosis en la insuficiencia renal. Las grandes cantidades administradas de este fármaco se excretan por medio de las bilis, heces y solo 5% por la orina.
Su uso clínico es de amplio espectro, ya que actúa tanto en bacterias Gram positivas y Gram negativas. Es el fármaco de elección en las siguientes situaciones:
- -Infecciones producidas por corinebacterias ( Difteria- sepsis corinebacterial- eritrasma.
- Infecciones por chlamidia neonatales, respiratorias, oculares o genitales.
- Neumonías adquiridas por la comunidad donde incluye neumococo, micoplasma y Legionella.
- Sustituto de la penicilina en pacientes alérgicos, que tienen infecciones por estreptococos o neumococos.
- Se recomiendo como profilaxis contra endocarditis infecciosa durante procedimiento dentales, en pacientes con enfermedades valvulares.
Dependiendo de la gravedad y la naturaleza de la infección la dosis oral de la eritromicina es 1 a 2 g/día divididos en porciones iguales cada 6 horas en adultos y en niños es de 30 a 50 mg/ Kg/día dividido en cuatro porciones. Las dosis intravenosas de gluceptato de Eritromicina y lactobionato de Eritromicina es de 0,5 a 1 gramo cada 6 horas en los adultos y en los niños 20 a 40 mg/Kg/dia.
Ejemplos:
- Infección por Mycoplasma pneumoniae 0,5g cada 6 horas durante 21 días.
- Neumonía por Legionella 1 gramo 4 veces al día durante 10 a 21 días, vía oral.
Entre las reacciones adversas de la Eritromicina oral es la anorexia, nauseas, vomito y diarrea. Debido a estimulación directa de la motilidad intestinal. Otra es toxicidad hepática principalmente la Eritromicina de estolato, ya que pueden producción hepatitis obstructiva, probablemente como reacción de hipersensibilidad.
Las interacciones farmacológicas por la posible inhibición del citocromo P450, por parte de los metabolitos de la Eritromicina, pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de la teofilina, heparina, cloranfenicol y digoxina.
Claritromicina
La claritromicina deriva de la Eritromicina, pero fue mejorada su absorción oral comparada con el fármaco nombrado anteriormente,
Claritromicina, su mecanismo de acción es igual a la eritromicina, pero es más efectiva contra el Mycobacterium avium, Toxoplasma gondii. Los estreptococo y los estafilococos que son resistentes a la Eritromicina, igual lo son para este fármaco.
La vida media es más prolongada de la claritromicina (6 horas), lo que permite su administración de 2 veces. Su dosis son 250mg / 2 veces al día en niños mayores de 12 años y en adultos con infecciones leves a moderadas. En infecciones graves como neumonías, o cuadros causados por microorganismo resistente como Haemophilus influenzae la dosis es de 500mg/ 2 veces al día.
Se metaboliza en el hígado y su principal metabolito es 14- hidroxiclaritromicina. El fármaco activo y el metabolito son eliminados por la orina; por ello en pacientes con depuración de creatinina menor a 30 mL/min se recomienda bajar la dosis.
Las ventajas de la claritromicina sobre la Eritromicina son una frecuencia más baja de trastornos gastrointestinales y su menor dosificación diaria.
Azitromicina
La azitromicina, también es un derivado de la Eritromicina.
Su espectro antimicrobiano y usos clínicos son iguales a los de la claritromicina, pero es más activa contra el complejo Mycobacterium avium y Toxopaslma gondii. Es ligeramente menos activo para los estafilococos y estreptococos y ligeramente mas activo contra Haemophilus influenzae, y mayormente activo para la Chlamydia.
Difiere en si de los otros 2 fármacos de su familia en la farmacocinética, ya que produce concentraciones plasmáticas más bajas. Tiene una buena distribución en los tejidos por ello su vida media es de unos 2 a 4 días y su vida de eliminación es de unos 3 días aproximadamente. Estas propiedades son las que permiten administran los medicamentos 1 vez al día y acortar su administración a periodos más cortos.
Este antibiótico es absorbido rápidamente por vía oral, pero los alimentos disminuyen su biodisponibilidad por ello deben ser ingeridos 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. Este fármaco por su estructura no inhibe al citocromo P450, así que no presenta interacciones farmacológicas como la claritromicina y Eritromicina.
Las dosis recomendadas para las neumonías adquiridas por la comunidad, infecciones de la piel y faringitis es de 500mg el primer día y luego 250mg/día durante 2 a 5 días. Es útil en las enfermedades de transmisión sexual, especialmente en las embarazadas que están contraindicadas las tetraciclinas.
Bibliografía:
Farmacología básica y clínica. Autor: Bertram G. Katzung. Editorial Manual Moderno.
-Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman e Gilman.
Fosfatasas alcalinas.-
Conjunto de isoenzimas con actividad fosfohidrolásica sobre monoésteres ortofosfóricos, que se ubican en las membranas celulares de los hepatocitos, hueso, riñon, mucosa intestinal, leucocitos, placenta. Su función fisiológica se relacionaría con procesos de transporte en la membrana celular. La actividad (FA) en el suero normal resultaría del paso a la circulación de una proporción pequeña de isoenzimas, procedentes de los distintos tejidos que las contienen.
Su rango normal, en Unidades Internacionales va de 21 a 85 UI/L.
Durante el crecimiento hay una mayor actividad enzimática sérica proporcionada por la isoenzima de origen óseo. En la segunda mitad del embarazo puede aumentar la actividad de FA séricas por sumación de la isoenzima de origen placentario.
Diversas condiciones patológicas aumentan la actividad sérica de las FA. Las isoenzimas de origen hepático aumentan en las obstrucciones de los conductos biliares, en colestasis intrahepáticas, hepatitis (distintas causas), en algunas cirrosis (especialmente cirrosis biliares,primarias y secundarias), en tumores hepáticos primarios y secundarios, enfermedades granulomatosas y en otros procesos infiltrativos del hígado (linfomas, TBC, sarcoidosis, sífilis secundaria), en los abcesos hepáticos y en otras lesiones que "ocupan espacio", en la hepatomegalia de la insuficiencia cardíaca congestiva y de la pericarditis constrictiva. Siendo tan variada las patologías que pueden elevar las FA, la interpretación adecuada de este examen exige análisis del cuadro clínico y de otros exámenes de laboratorio.
LACTODESHIDROGENASA (LDH)
Es una enzima, localizada exclusivamente en el citoplasma de la célula, que transfiere H+ (deshidrogenasa) y cataliza la oxidación reversible de L-lactato a piruvato. Tiene un PM de 140000 daltons. Sus isoenzimas conocidas son: LD1, LD2, LD3, LD4, LD5.
Su utiliza una muestra de Suero, plasma heparinizado o plasma EDTA. Los valores normales en adultos a 37 ºC: De 230 a 460 U/L.
Este enzima está compuesto por 4 cadenas polipeptídicas de dos tipos: H y M.
La LDH está presente en casi todas las células del organismo humano, principalmente en: hígado, miocardio, músculo esquelético y hematíes.
Estos tejidos muestran diferentes composiciones isoenzimáticas.
Pueden aislarse diferentes formas moleculares en el mismo tejido o en tejidos distintos. A estas diferentes formas moleculares las denominamos isoenzimas de la Lactodeshidrogenasa (LDH).
Hemos dicho que la Lactodeshidrogenasa (LDH) tiene dos tipos de subunidades: M y H.
Se diferencian por el contenido y secuencia de aminoácidos y pueden combinarse para formar 5 tetrámeros (isoenzimas), separables por electroforesis.
La subunidad M, se encuentra principalmente en el músculo-esquelético (Muscle) e hígado.
La subunidad H, se encuentra principalmente en el corazón (Heart).
Los tetrámeros son: M4, M3H, M2H2, MH3, H4.
Las isoenzimas son: LD5, LD4, LD3, LD2, LD1.
En general, los tejidos que muestran metabolismo aerobio revelan, predominantemente, isoenzimas de movimiento electroforético más rápido (LD1), con mayor número de subunidades H.
Los tejidos que muestran metabolismo anaerobio revelan, predominantemente, isoenzimas de movimiento electroforético más lento (LD5), con mayor número de subunidades M.
La proporción de enzimas varía de un tejido a otro. En el corazón, predomina la isoenzima LD1 (del 18 al 33% de la actividad de la Lactodeshidrogenasa (LDH) Total). En el hígado, en cambio, es mayoritaria la isoenzima LD5 (del 2 al 13% de la actividad de la Lactodeshidrogenasa (LDH) Total).
La LD2 representa un 28 a 40% de la actividad de la Lactodeshidrogenasa (LDH) Total. La LD3, del 18 a 30%. La LD4, del 6 al 16%.
Existe una LD-X, que se presenta en testículos y esperma.
Métodos de Determinación:
Determinación enzimática para la actividad total de la Lactodeshidrogenasa (LDH).
Para la dosificación de las isoenzimas se pueden utilizar métodos no inmunológicos (electroforesis: método de laboratorio en el que se utiliza una corriente eléctrica controlada con la finalidad de separar biomoleculas según su tamaño y carga eléctrica a través de una matriz gelatinosa) y métodos inmunológicos. En éste último se determina directamente la LD1, tras el tratamiento del suero por un anticuerpo dirigido contra la subunidad M de la Lactodeshidrogenasa (LDH), que elimina las isoenzimas LD2, LD3, LD4 y LD5
La LDH pasa a sangre en todos los procesos de destrucción hística. Se emplea asociado a otras enzimas GOT y CPK para la valoración del infarto de miocardio, ya que son bastante característicos los patrones sus niveles séricos en el caso de infarto de miocardio, se mantienen cifras altas en casi todos los pacientes en las primeras 24 horas del comienzo aparente del infarto. Las cifras permanecen elevadas durante bastante tiempo hasta 10 o 14 días. También la mayoría de los pacientes con infarto pulmonar presentan cifras elevadas de LDH , habitualmente dentro de las 24 horas desde el comienzo del dolor.
Existe un gran número de cuadros clínicos que presentan cifras elevadas de LDH , lo que disminuye su utilidad diagnóstica.
Experimenta elevaciones en su concentración, en los siguientes casos:
• Infarto de miocardio.
• Estados neoplásicos. metástasis, linfomas. Índice de proliferación
inespecífico de las neoplasias.
• Hemopatías: crisis hemolíticas, anemias megaloblásticas, leucosis mieloide crónica en brote agudo, trombopenias, trombocitemia esencial.
• Infecciones: malaria, neumonía, toxoplasmosis.
• Enfermedades del colágeno.
• Enf. musculares.
• Hepatitis aguda y crónica.
• Infarto parénquima renal.
• Accidentes cerebrovasculares.
• Infarto pulmonar.
• Isquemia e infarto del intestino.
Factores que interfieren
La hemólisis de los hematíes en la extracción de la muestra producirá una falsa elevación de LDH.
Los fármacos que aumentan los niveles de LDH son:
•Alcohol•Clofibrato•Mitramicina•Procainamida
•Aspirina•Cloruros•Narcóticos.
Fármacos que disminuyen los niveles de LDH: • Ácido ascórbico
Transaminasas o aminotransferasas.
Aspartato aminotransferasa (AST) o transaminasa glutámico oxalacética (TGO)
La TGO es una enzima bilocular, se encuentra distribuida en el citoplasma y en las mitocondrias de las células, junto a la TGP cumple un rol diagnóstico y de monitoreo de enfermedades con daño hepatocelulares y muscular.
Valores de referencia (Suero o plasma):
Adultos
H 10-50 U/L
M 10-35 U/L
Niños
1 a 3 años 10-50 U/L
4 a 6 años 10-45 U/L
7 a 12 años 10-40 U/L
13 a 18 años 10-35 U/L
TGO se encuentra en:
1. Corazón
2. Hígado
3. Músculo esquelético
4. Cerebro
5. Riñón
6. Páncreas
7. Pulmones
8. Leucocitos y eritrocitos
Los niveles de AST podrán elevarse a parte de las hepatopatías en:
• El infarto al miocardio
• Insuficiencia cardiaca
• Lesiones musculares
• Enfermedades del SNC
• Enfermedades extrahepáticas
A pesar de esta inespecificidad, elevaciones muy ↑ indican lesión hepatocelular.
Los valores > 500 UI/L son muy sugestivos de hepatitis vírica o tóxica aguda, aunque también pueden observarse en la IC (hepatitis isquémica) e incluso en las obstrucciones del colédoco por cálculos. La magnitud de la elevación no guarda relación con la gravedad de la hepatopatía.
Alanina aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutámico pirúvica (TGP): es una enzima específica del hígado. Se localiza en el hepatocito en el citoplasma, es más específica para detectar hepatopatías, sin embargo, no ofrece otra ventaja significativa sobre la AST.
Causas de Aumento de la TGO y TGP:
Son enzimas que catalizan las transferencias de grupos amino, desde los x- aminoácidos a los x-cetoácidos, se encuentran en casi todos los tejidos pero son mas activas en el hígado, corazón y músculo esquelético y, en menor proporción en el tejido adiposo, cerebro y riñón.
Los valores normales de la TGO y TGP son entre 10 U/L y 35 U/L
La vida media de la TGO es de 17 hrs. y TGP de 47 hrs. lo cual informa sobre la realidad de un proceso citolítico. Un ↑ simultáneo de ambas ocurre en la necrosis hepatocelular o lesiones extrahepaticas; coledocolitiasis pancreatitis agudas, infarto cardiaco y, otras necrosis musculares. Útil en la evolución del infarto de miocardio (IAM), donde la sensibilidad diagnóstica es del 96% y la especificidad del 86% post angor.
Aumentos patológicos de las aminotransferasas séricas ocurren en los siguientes casos:
1.- Infarto al miocardio, aún en lo que tienen clínica inaparentes o electrocardiográficamente, a partir de las 6 primeras horas y por espacio de 4 a 6 días alcanzándose los valores máximos a las 36 hrs.
El tejido miocárdico es muy rico en TGO y su ↑ acompaña a los procesos destructivos del corazón; sube al máximo entre las 12 y 48 horas normalizandose (4 ó 7 días). El ↑ es, proporcional a la extensión del infarto; a veces da datos positivos en casos con datos electrocardiográficos de difícil interpretación.
2.- Hepatitis Ag., la ALT o TGP ↑ (más de 1000 - 5000 UI/L o superiores), muy por encima de la AST, en relación con una lesión superficial y difusa de los hepatocitos. El ↑ TGO indica lesión profunda que afecta las mitocondrías. Las aminotransferasas no solo ↑ en las hepatitis vírica sino también en las tóxicas o medicamentosas y en las isquemias hepáticas.
Causas:
• Por virus hepatotróficos (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV)
• Por infección sistémica de virus no hepatotróficos: herpes, CMV, EBV, HIV, Parotiditis, Echo y Coxsackie, Rubeola, Varicela Zoster etc.
Tipo de compromiso:
• Las Hepatitis Cr. presentan ↑ discretos, pero mayores en las formas agresivas, con AST o TGO > ALT o TGP.
• En la Hepatitis Alcohólica Ag. AST o TGO > ALT o TGP.
• En la Cirrosis Hepática hay ligeros ↑, pero se elevan tras hemorragias esofágicas.
• En la Hepatitis es típica la relación TGP>TGO>LDH, mientras en la cirrosis y obstrucción biliar la relación sería LDH>TGO>TGP.
• Las Metástasis Hepática de un cáncer también elevan las cifras de transaminasas, aunque no tan alto como la hepatitis.
3.- Embolia o trombosis con infarto y necrosis hística de cualquier localización, excepto, en el cerebro, las elevaciones son discretas, inconstantes y de corta duración.
4.- Afecciones musculares.
Traumatismo extenso del músculo esquelético; Sd. de Reye, amebiasis, tuberculosis, brucelosis, tétanos, septicemia, linfogranuloma venéreo, histoplasmosis, hidatidosis, triquinosis, sarcoidosis, galactosemia, Sd. de Dubin Jonson.
Enf. Musculares como distrofia muscular progresiva, miositis, miopatía hipotiroidea, episodios epilépticos, hipertermia maligna, ejercicio muscular agresivo y embolia pulmonar.
Utilidad clínica
• Evaluar magnitud del daño celular en hígado y músculo.
• Monitoreo de la evolución del daño de los tejidos que las contienen hepatopatía, cardiopatías.
• Variables por enfermedad
El Indice de De Rittis (TGO/TGP)
La AST aumenta en menor medida que la ALT (cociente AST/ALT < 1) en la mayoría de las hepatopatías, salvo en las de etiología alcohólica en las que dicho cociente es con frecuencia > 2 (ya que ALT necesita más cantidad de 5’-fosfato de piridoxal como cofactor, el que está ↓ en los alcohólicos, limitando el ↑ALT).
Clasificacion cuantitativa:
Su ↑ máximo en necrosis hepatocelular (valores muy altos obligan a pensar en un daño difuso y agudo):
• Hepatitis viral
• Lesiones por toxicos
• Hepatitis isquemica
• Obstrucción Ag. De las venas suprahepáticas
Acompañada en ocasiones de obstrucción brusca y completa (cálculos biliares)
Alteraciones moderadas:
• Lesiones hepaticas inducidas por el alcohol
Destacando mas el de las AST que el de la ALT
Alteraciones leves de las transaminasa en:
• Colestasis intrahepatica del embarazo
• Cirrosis biliar primaria
• Tumores intrahepaticos primitivos o metastásicos
• Obstrucciones de la vía biliar extrahepatica
• ICC
• Enfermedades granulomatosa del higado
-Hodking
-TBC
-Sarcoidosis
Sus modificaciones son muy precoces y pudiendo diagnosticar hepatitis hasta 3 semanas antes de la aparición de los síntomas y signos clínicos. También ↑ en casos de cirrosis e ictericia por obstrucción; en las ictericias por lesión hepatocelular, su ↑ es muy marcada, coincidiendo con ↑ muy bajo o nulo de fosfatasa alcalina, mientras en las obstrucciones las transaminasas suben de modo discreto y la fosfatasa alcalina ↑.
Principios de Medicina Interna Harrisson 16° Edición
http://www.biodiagnostics.com.mx/bc/377.php
http://ar.answers.yahoo.com/question/index?qid=20080322152059AAOx7L9
http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/Blog/cns!204AC1C68E772D5!714.entry
http://www.elergonomista.com/patologia/lab.html
Transaminasas o aminotransferasas.
Aspartato aminotransferasa (AST) o transaminasa glutámico oxalacética (TGO)
La TGO es una enzima bilocular, se encuentra distribuida en el citoplasma y en las mitocondrias de las células, junto a la TGP cumple un rol diagnóstico y de monitoreo de enfermedades con daño hepatocelulares y muscular.
Valores de referencia (Suero o plasma):
Adultos
H 10-50 U/L
M 10-35 U/L
Niños
1 a 3 años 10-50 U/L
4 a 6 años 10-45 U/L
7 a 12 años 10-40 U/L
13 a 18 años 10-35 U/L
TGO se encuentra en:
1. Corazón
2. Hígado
3. Músculo esquelético
4. Cerebro
5. Riñón
6. Páncreas
7. Pulmones
8. Leucocitos y eritrocitos
Los niveles de AST podrán elevarse a parte de las hepatopatías en:
• El infarto al miocardio
• Insuficiencia cardiaca
• Lesiones musculares
• Enfermedades del SNC
• Enfermedades extrahepáticas
A pesar de esta inespecificidad, elevaciones muy ↑ indican lesión hepatocelular.
Los valores > 500 UI/L son muy sugestivos de hepatitis vírica o tóxica aguda, aunque también pueden observarse en la IC (hepatitis isquémica) e incluso en las obstrucciones del colédoco por cálculos. La magnitud de la elevación no guarda relación con la gravedad de la hepatopatía.
Alanina aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutámico pirúvica (TGP): es una enzima específica del hígado. Se localiza en el hepatocito en el citoplasma, es más específica para detectar hepatopatías, sin embargo, no ofrece otra ventaja significativa sobre la AST.
Causas de Aumento de la TGO y TGP:
Son enzimas que catalizan las transferencias de grupos amino, desde los x- aminoácidos a los x-cetoácidos, se encuentran en casi todos los tejidos pero son mas activas en el hígado, corazón y músculo esquelético y, en menor proporción en el tejido adiposo, cerebro y riñón.
Los valores normales de la TGO y TGP son entre 10 U/L y 35 U/L
La vida media de la TGO es de 17 hrs. y TGP de 47 hrs. lo cual informa sobre la realidad de un proceso citolítico. Un ↑ simultáneo de ambas ocurre en la necrosis hepatocelular o lesiones extrahepaticas; coledocolitiasis pancreatitis agudas, infarto cardiaco y, otras necrosis musculares. Útil en la evolución del infarto de miocardio (IAM), donde la sensibilidad diagnóstica es del 96% y la especificidad del 86% post angor.
Aumentos patológicos de las aminotransferasas séricas ocurren en los siguientes casos:
1.- Infarto al miocardio, aún en lo que tienen clínica inaparentes o electrocardiográficamente, a partir de las 6 primeras horas y por espacio de 4 a 6 días alcanzándose los valores máximos a las 36 hrs.
El tejido miocárdico es muy rico en TGO y su ↑ acompaña a los procesos destructivos del corazón; sube al máximo entre las 12 y 48 horas normalizandose (4 ó 7 días). El ↑ es, proporcional a la extensión del infarto; a veces da datos positivos en casos con datos electrocardiográficos de difícil interpretación.
2.- Hepatitis Ag., la ALT o TGP ↑ (más de 1000 - 5000 UI/L o superiores), muy por encima de la AST, en relación con una lesión superficial y difusa de los hepatocitos. El ↑ TGO indica lesión profunda que afecta las mitocondrías. Las aminotransferasas no solo ↑ en las hepatitis vírica sino también en las tóxicas o medicamentosas y en las isquemias hepáticas.
Causas:
• Por virus hepatotróficos (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV)
• Por infección sistémica de virus no hepatotróficos: herpes, CMV, EBV, HIV, Parotiditis, Echo y Coxsackie, Rubeola, Varicela Zoster etc.
Tipo de compromiso:
• Las Hepatitis Cr. presentan ↑ discretos, pero mayores en las formas agresivas, con AST o TGO > ALT o TGP.
• En la Hepatitis Alcohólica Ag. AST o TGO > ALT o TGP.
• En la Cirrosis Hepática hay ligeros ↑, pero se elevan tras hemorragias esofágicas.
• En la Hepatitis es típica la relación TGP>TGO>LDH, mientras en la cirrosis y obstrucción biliar la relación sería LDH>TGO>TGP.
• Las Metástasis Hepática de un cáncer también elevan las cifras de transaminasas, aunque no tan alto como la hepatitis.
3.- Embolia o trombosis con infarto y necrosis hística de cualquier localización, excepto, en el cerebro, las elevaciones son discretas, inconstantes y de corta duración.
4.- Afecciones musculares.
Traumatismo extenso del músculo esquelético; Sd. de Reye, amebiasis, tuberculosis, brucelosis, tétanos, septicemia, linfogranuloma venéreo, histoplasmosis, hidatidosis, triquinosis, sarcoidosis, galactosemia, Sd. de Dubin Jonson.
Enf. Musculares como distrofia muscular progresiva, miositis, miopatía hipotiroidea, episodios epilépticos, hipertermia maligna, ejercicio muscular agresivo y embolia pulmonar.
Utilidad clínica
• Evaluar magnitud del daño celular en hígado y músculo.
• Monitoreo de la evolución del daño de los tejidos que las contienen hepatopatía, cardiopatías.
• Variables por enfermedad
El Indice de De Rittis (TGO/TGP)
La AST aumenta en menor medida que la ALT (cociente AST/ALT < 1) en la mayoría de las hepatopatías, salvo en las de etiología alcohólica en las que dicho cociente es con frecuencia > 2 (ya que ALT necesita más cantidad de 5’-fosfato de piridoxal como cofactor, el que está ↓ en los alcohólicos, limitando el ↑ALT).
Clasificacion cuantitativa:
Su ↑ máximo en necrosis hepatocelular (valores muy altos obligan a pensar en un daño difuso y agudo):
• Hepatitis viral
• Lesiones por toxicos
• Hepatitis isquemica
• Obstrucción Ag. De las venas suprahepáticas
Acompañada en ocasiones de obstrucción brusca y completa (cálculos biliares)
Alteraciones moderadas:
• Lesiones hepaticas inducidas por el alcohol
Destacando mas el de las AST que el de la ALT
Alteraciones leves de las transaminasa en:
• Colestasis intrahepatica del embarazo
• Cirrosis biliar primaria
• Tumores intrahepaticos primitivos o metastásicos
• Obstrucciones de la vía biliar extrahepatica
• ICC
• Enfermedades granulomatosa del higado
-Hodking
-TBC
-Sarcoidosis
Sus modificaciones son muy precoces y pudiendo diagnosticar hepatitis hasta 3 semanas antes de la aparición de los síntomas y signos clínicos. También ↑ en casos de cirrosis e ictericia por obstrucción; en las ictericias por lesión hepatocelular, su ↑ es muy marcada, coincidiendo con ↑ muy bajo o nulo de fosfatasa alcalina, mientras en las obstrucciones las transaminasas suben de modo discreto y la fosfatasa alcalina ↑.
Principios de Medicina Interna Harrisson 16° Edición
http://www.biodiagnostics.com.mx/bc/377.php
http://ar.answers.yahoo.com/question/index?qid=20080322152059AAOx7L9
http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/Blog/cns!204AC1C68E772D5!714.entry
http://www.elergonomista.com/patologia/lab.html
Transaminasas o aminotransferasas.
Aspartato aminotransferasa (AST) o transaminasa glutámico oxalacética (TGO)
La TGO es una enzima bilocular, se encuentra distribuida en el citoplasma y en las mitocondrias de las células, junto a la TGP cumple un rol diagnóstico y de monitoreo de enfermedades con daño hepatocelulares y muscular.
Valores de referencia (Suero o plasma):
Adultos
H 10-50 U/L
M 10-35 U/L
Niños
1 a 3 años 10-50 U/L
4 a 6 años 10-45 U/L
7 a 12 años 10-40 U/L
13 a 18 años 10-35 U/L
TGO se encuentra en:
1. Corazón
2. Hígado
3. Músculo esquelético
4. Cerebro
5. Riñón
6. Páncreas
7. Pulmones
8. Leucocitos y eritrocitos
Los niveles de AST podrán elevarse a parte de las hepatopatías en:
• El infarto al miocardio
• Insuficiencia cardiaca
• Lesiones musculares
• Enfermedades del SNC
• Enfermedades extrahepáticas
A pesar de esta inespecificidad, elevaciones muy ↑ indican lesión hepatocelular.
Los valores > 500 UI/L son muy sugestivos de hepatitis vírica o tóxica aguda, aunque también pueden observarse en la IC (hepatitis isquémica) e incluso en las obstrucciones del colédoco por cálculos. La magnitud de la elevación no guarda relación con la gravedad de la hepatopatía.
Alanina aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutámico pirúvica (TGP): es una enzima específica del hígado. Se localiza en el hepatocito en el citoplasma, es más específica para detectar hepatopatías, sin embargo, no ofrece otra ventaja significativa sobre la AST.
Causas de Aumento de la TGO y TGP:
Son enzimas que catalizan las transferencias de grupos amino, desde los x- aminoácidos a los x-cetoácidos, se encuentran en casi todos los tejidos pero son mas activas en el hígado, corazón y músculo esquelético y, en menor proporción en el tejido adiposo, cerebro y riñón.
Los valores normales de la TGO y TGP son entre 10 U/L y 35 U/L
La vida media de la TGO es de 17 hrs. y TGP de 47 hrs. lo cual informa sobre la realidad de un proceso citolítico. Un ↑ simultáneo de ambas ocurre en la necrosis hepatocelular o lesiones extrahepaticas; coledocolitiasis pancreatitis agudas, infarto cardiaco y, otras necrosis musculares. Útil en la evolución del infarto de miocardio (IAM), donde la sensibilidad diagnóstica es del 96% y la especificidad del 86% post angor.
Aumentos patológicos de las aminotransferasas séricas ocurren en los siguientes casos:
1.- Infarto al miocardio, aún en lo que tienen clínica inaparentes o electrocardiográficamente, a partir de las 6 primeras horas y por espacio de 4 a 6 días alcanzándose los valores máximos a las 36 hrs.
El tejido miocárdico es muy rico en TGO y su ↑ acompaña a los procesos destructivos del corazón; sube al máximo entre las 12 y 48 horas normalizandose (4 ó 7 días). El ↑ es, proporcional a la extensión del infarto; a veces da datos positivos en casos con datos electrocardiográficos de difícil interpretación.
2.- Hepatitis Ag., la ALT o TGP ↑ (más de 1000 - 5000 UI/L o superiores), muy por encima de la AST, en relación con una lesión superficial y difusa de los hepatocitos. El ↑ TGO indica lesión profunda que afecta las mitocondrías. Las aminotransferasas no solo ↑ en las hepatitis vírica sino también en las tóxicas o medicamentosas y en las isquemias hepáticas.
Causas:
• Por virus hepatotróficos (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV)
• Por infección sistémica de virus no hepatotróficos: herpes, CMV, EBV, HIV, Parotiditis, Echo y Coxsackie, Rubeola, Varicela Zoster etc.
Tipo de compromiso:
• Las Hepatitis Cr. presentan ↑ discretos, pero mayores en las formas agresivas, con AST o TGO > ALT o TGP.
• En la Hepatitis Alcohólica Ag. AST o TGO > ALT o TGP.
• En la Cirrosis Hepática hay ligeros ↑, pero se elevan tras hemorragias esofágicas.
• En la Hepatitis es típica la relación TGP>TGO>LDH, mientras en la cirrosis y obstrucción biliar la relación sería LDH>TGO>TGP.
• Las Metástasis Hepática de un cáncer también elevan las cifras de transaminasas, aunque no tan alto como la hepatitis.
3.- Embolia o trombosis con infarto y necrosis hística de cualquier localización, excepto, en el cerebro, las elevaciones son discretas, inconstantes y de corta duración.
4.- Afecciones musculares.
Traumatismo extenso del músculo esquelético; Sd. de Reye, amebiasis, tuberculosis, brucelosis, tétanos, septicemia, linfogranuloma venéreo, histoplasmosis, hidatidosis, triquinosis, sarcoidosis, galactosemia, Sd. de Dubin Jonson.
Enf. Musculares como distrofia muscular progresiva, miositis, miopatía hipotiroidea, episodios epilépticos, hipertermia maligna, ejercicio muscular agresivo y embolia pulmonar.
Utilidad clínica
• Evaluar magnitud del daño celular en hígado y músculo.
• Monitoreo de la evolución del daño de los tejidos que las contienen hepatopatía, cardiopatías.
• Variables por enfermedad
El Indice de De Rittis (TGO/TGP)
La AST aumenta en menor medida que la ALT (cociente AST/ALT < 1) en la mayoría de las hepatopatías, salvo en las de etiología alcohólica en las que dicho cociente es con frecuencia > 2 (ya que ALT necesita más cantidad de 5’-fosfato de piridoxal como cofactor, el que está ↓ en los alcohólicos, limitando el ↑ALT).
Clasificacion cuantitativa:
Su ↑ máximo en necrosis hepatocelular (valores muy altos obligan a pensar en un daño difuso y agudo):
• Hepatitis viral
• Lesiones por toxicos
• Hepatitis isquemica
• Obstrucción Ag. De las venas suprahepáticas
Acompañada en ocasiones de obstrucción brusca y completa (cálculos biliares)
Alteraciones moderadas:
• Lesiones hepaticas inducidas por el alcohol
Destacando mas el de las AST que el de la ALT
Alteraciones leves de las transaminasa en:
• Colestasis intrahepatica del embarazo
• Cirrosis biliar primaria
• Tumores intrahepaticos primitivos o metastásicos
• Obstrucciones de la vía biliar extrahepatica
• ICC
• Enfermedades granulomatosa del higado
-Hodking
-TBC
-Sarcoidosis
Sus modificaciones son muy precoces y pudiendo diagnosticar hepatitis hasta 3 semanas antes de la aparición de los síntomas y signos clínicos. También ↑ en casos de cirrosis e ictericia por obstrucción; en las ictericias por lesión hepatocelular, su ↑ es muy marcada, coincidiendo con ↑ muy bajo o nulo de fosfatasa alcalina, mientras en las obstrucciones las transaminasas suben de modo discreto y la fosfatasa alcalina ↑.
Principios de Medicina Interna Harrisson 16° Edición
http://www.biodiagnostics.com.mx/bc/377.php
http://ar.answers.yahoo.com/question/index?qid=20080322152059AAOx7L9
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Transaminasas o aminotransferasas.
Aspartato aminotransferasa (AST) o transaminasa glutámico oxalacética (TGO)
La TGO es una enzima bilocular, se encuentra distribuida en el citoplasma y en las mitocondrias de las células, junto a la TGP cumple un rol diagnóstico y de monitoreo de enfermedades con daño hepatocelulares y muscular.
Valores de referencia (Suero o plasma):
Adultos
H 10-50 U/L
M 10-35 U/L
Niños
1 a 3 años 10-50 U/L
4 a 6 años 10-45 U/L
7 a 12 años 10-40 U/L
13 a 18 años 10-35 U/L
TGO se encuentra en:
1. Corazón
2. Hígado
3. Músculo esquelético
4. Cerebro
5. Riñón
6. Páncreas
7. Pulmones
8. Leucocitos y eritrocitos
Los niveles de AST podrán elevarse a parte de las hepatopatías en:
• El infarto al miocardio
• Insuficiencia cardiaca
• Lesiones musculares
• Enfermedades del SNC
• Enfermedades extrahepáticas
A pesar de esta inespecificidad, elevaciones muy ↑ indican lesión hepatocelular.
Los valores > 500 UI/L son muy sugestivos de hepatitis vírica o tóxica aguda, aunque también pueden observarse en la IC (hepatitis isquémica) e incluso en las obstrucciones del colédoco por cálculos. La magnitud de la elevación no guarda relación con la gravedad de la hepatopatía.
Alanina aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutámico pirúvica (TGP): es una enzima específica del hígado. Se localiza en el hepatocito en el citoplasma, es más específica para detectar hepatopatías, sin embargo, no ofrece otra ventaja significativa sobre la AST.
Causas de Aumento de la TGO y TGP:
Son enzimas que catalizan las transferencias de grupos amino, desde los x- aminoácidos a los x-cetoácidos, se encuentran en casi todos los tejidos pero son mas activas en el hígado, corazón y músculo esquelético y, en menor proporción en el tejido adiposo, cerebro y riñón.
Los valores normales de la TGO y TGP son entre 10 U/L y 35 U/L
La vida media de la TGO es de 17 hrs. y TGP de 47 hrs. lo cual informa sobre la realidad de un proceso citolítico. Un ↑ simultáneo de ambas ocurre en la necrosis hepatocelular o lesiones extrahepaticas; coledocolitiasis pancreatitis agudas, infarto cardiaco y, otras necrosis musculares. Útil en la evolución del infarto de miocardio (IAM), donde la sensibilidad diagnóstica es del 96% y la especificidad del 86% post angor.
Aumentos patológicos de las aminotransferasas séricas ocurren en los siguientes casos:
1.- Infarto al miocardio, aún en lo que tienen clínica inaparentes o electrocardiográficamente, a partir de las 6 primeras horas y por espacio de 4 a 6 días alcanzándose los valores máximos a las 36 hrs.
El tejido miocárdico es muy rico en TGO y su ↑ acompaña a los procesos destructivos del corazón; sube al máximo entre las 12 y 48 horas normalizandose (4 ó 7 días). El ↑ es, proporcional a la extensión del infarto; a veces da datos positivos en casos con datos electrocardiográficos de difícil interpretación.
2.- Hepatitis Ag., la ALT o TGP ↑ (más de 1000 - 5000 UI/L o superiores), muy por encima de la AST, en relación con una lesión superficial y difusa de los hepatocitos. El ↑ TGO indica lesión profunda que afecta las mitocondrías. Las aminotransferasas no solo ↑ en las hepatitis vírica sino también en las tóxicas o medicamentosas y en las isquemias hepáticas.
Causas:
• Por virus hepatotróficos (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV)
• Por infección sistémica de virus no hepatotróficos: herpes, CMV, EBV, HIV, Parotiditis, Echo y Coxsackie, Rubeola, Varicela Zoster etc.
Tipo de compromiso:
• Las Hepatitis Cr. presentan ↑ discretos, pero mayores en las formas agresivas, con AST o TGO > ALT o TGP.
• En la Hepatitis Alcohólica Ag. AST o TGO > ALT o TGP.
• En la Cirrosis Hepática hay ligeros ↑, pero se elevan tras hemorragias esofágicas.
• En la Hepatitis es típica la relación TGP>TGO>LDH, mientras en la cirrosis y obstrucción biliar la relación sería LDH>TGO>TGP.
• Las Metástasis Hepática de un cáncer también elevan las cifras de transaminasas, aunque no tan alto como la hepatitis.
3.- Embolia o trombosis con infarto y necrosis hística de cualquier localización, excepto, en el cerebro, las elevaciones son discretas, inconstantes y de corta duración.
4.- Afecciones musculares.
Traumatismo extenso del músculo esquelético; Sd. de Reye, amebiasis, tuberculosis, brucelosis, tétanos, septicemia, linfogranuloma venéreo, histoplasmosis, hidatidosis, triquinosis, sarcoidosis, galactosemia, Sd. de Dubin Jonson.
Enf. Musculares como distrofia muscular progresiva, miositis, miopatía hipotiroidea, episodios epilépticos, hipertermia maligna, ejercicio muscular agresivo y embolia pulmonar.
Utilidad clínica
• Evaluar magnitud del daño celular en hígado y músculo.
• Monitoreo de la evolución del daño de los tejidos que las contienen hepatopatía, cardiopatías.
• Variables por enfermedad
El Indice de De Rittis (TGO/TGP)
La AST aumenta en menor medida que la ALT (cociente AST/ALT < 1) en la mayoría de las hepatopatías, salvo en las de etiología alcohólica en las que dicho cociente es con frecuencia > 2 (ya que ALT necesita más cantidad de 5’-fosfato de piridoxal como cofactor, el que está ↓ en los alcohólicos, limitando el ↑ALT).
Clasificacion cuantitativa:
Su ↑ máximo en necrosis hepatocelular (valores muy altos obligan a pensar en un daño difuso y agudo):
• Hepatitis viral
• Lesiones por toxicos
• Hepatitis isquemica
• Obstrucción Ag. De las venas suprahepáticas
Acompañada en ocasiones de obstrucción brusca y completa (cálculos biliares)
Alteraciones moderadas:
• Lesiones hepaticas inducidas por el alcohol
Destacando mas el de las AST que el de la ALT
Alteraciones leves de las transaminasa en:
• Colestasis intrahepatica del embarazo
• Cirrosis biliar primaria
• Tumores intrahepaticos primitivos o metastásicos
• Obstrucciones de la vía biliar extrahepatica
• ICC
• Enfermedades granulomatosa del higado
-Hodking
-TBC
-Sarcoidosis
Principios de Medicina Interna Harrisson 16° Edición
http://www.biodiagnostics.com.mx/bc/377.php
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Tratamiento de la Displipidemias.-
La decisión de iniciar el tratamiento con medicamento es por defecto metabólico que presente el paciente y de su potencial para desarrollar pancreatitis o ateroesclerosis.
El tratamiento con dieta de los pacientes debe continuara para así logar el potencial ideal del esquema medicamentoso. Debe evitarse el uso de fármacos en embarazadas, mujeres en periodo de lactancia o que deseen embarazarse.
Entre los medicamentos encontramos:
Estatinas:
Son los compuestos mas eficaces y mejor tolerados para el tratamiento de las dislipidemias. Son inhibidores competitivos de la reductasa de 3 – hidroxi- 3metilglutaril coenzima A (HMG- CoA) que cataliza uno de los primeros procesos de la biosíntesis del colesterol.
Su principal eficacia es reducir los niveles de LDL. Otros efectos que producen son reducción del estrés oxidativo y de la inflamación vascular con incremento de la estabilidad de las lesiones ateroscleróticas.
La primera estatina fue la Lovastatina, que se aisló a partir del Aspergillus terreus. Son derivados de esta la pravastatina y la simvastatina, con diferencias químicas. Ya compuestos sintéticos y con estructuras distintas son fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina.
La lovastatina y simvastatina son prodrogas inactivas que se hidrolizan en el aparato gastrointestinal. Al atorvastatina, fluvastatina y rosuvastatina son activas al momento de su administración. La absorción de estos fármacos es alrededor del 40 al 70%, excepto la fluvastatina que es casi completa. La mayoría de las dosis se excretan por la bilis, entre 5 -20% por la orina. La vida media en el plasma es de 1 a 3 horas, excepciones de la atorvastatina su vida media es de 14 horas y la rosuvastatina es de 19 horas.
El mecanismo de acción de estos fármacos es aumentar los receptores de LDL de alta afinidad, incrementar la fracción catabólica del LDL, así reduce las concentraciones plasmáticas de esta lipoproteína.
Además de tener como principal acción sobre el LDL, también actuaria en descensos moderados de los triglicéridos del plasma y un pequeño aumento del HDL.
En su uso clínico, estos pueden estar solos o combinados con resinas y niacina con el fin de de disminuir el LDL. Por la síntesis del colesterol, que ocurre de preferencia en la noche, las estatinas se tienen que dar en la tarde, si poseen dosis únicas. La administración aumenta con la comida (excepto la pravastatina).
Dosis: Lovastatina diaria varían entre 10 a 80 mg. La pravastatina, su dosis máxima recomendada es de 80mg. La simvastatina, son dosis van entre 5 a 80mg/día. La atorvastatina se da en dosis entre 10 a 80mg7dia. Por ultimo la rosuvastatina, que es el más eficaz para la hipercolesterolemia severa, su dosis son entre 5 a 40mg/día.
Niacinas:
La niacina es uno de los medicamentos mas antiguos de para el tratamiento de la Dislipidemia, afecta en general a casi todos lo aspectos lipidícos.
La niacina es la vitamina B3, que actúa en el cuerpo luego de convertirse en dinucleótido de nicotina y adenina (NAD) o fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADP). Su efecto hipolipemiante es que mejora entre un 30 a 40% el HDL, disminuye en un 35 a 40% los triglicéridos y baja las concentraciones de LDL en 20 a 30%. Además este el único fármaco capaz de disminuir los valores de Lp(a) de manera significativa (40%).
Sus usos terapéuticos están indicados en hipertrigliceridemia con HDL bajo, hipertrigliceridemias con LDL alto, pacientes con nefrosis y en dislipidemias mixtas que no responden a la dieta. Encontramos 2 tipos de presentación del fármaco, las tabletas de niacinas cristalinas que tiene liberación inmediata o regular o las Niacinas de liberación sostenida, liberan el fármaco durante unas 6 a 8 horas luego de la ingestión.
Los preparados de niacinas de liberación sostenida son eficaces hasta una dosis diaria total de 2g/día. Se ha informado que el uso de esté fármaco, con la mencionada dosis a causado hepatotoxicidad, la que se puede presentar luego del tratamiento o a los años.
En los efectos adverso encontramos a nivel cutáneo rubor y prurito de la cara y en la parte superior del tórax, exantemas y acantosis nigricans. Pueden ser tratados con ácido acetilsalicílico. Desde el punto vista medico lo grave es la hepatotoxicidad, encontramos transaminasas altas e hiperglicemia. Algunos pacientes podrían presentar nauseas y malestar abdominal.
Derivados del ácido fíbrico: Fibratos.
Estos son Gemfibrozil y fenofibrato, disminuyen los valores de VLDL e algunos pacientes también los de LDL.
El gemfibrozil se absorbe n el intestino y se une a proteínas plasmáticas. Tiene circulación enterohepática y cruza la placenta. Su vida media es de 1,5 horas, el 70% del fármaco se elimina por vía renal.
El fenofibrato, que se hidroliza en el intestino. Su vida media es de 20 horas, se excreta por la hora en un 70% y las heces en un 25%.
Su efectos son por medio de ligandos del receptor de transcripción nuclear, receptor activado α peroxisoma proliferador (PPAR- α); incrementan la lipolisis de los triglicéridos, disminuyen la lipolisis del tejido graso. Los valores de VLDL disminuyen, por menor secreción hepática. Reducción moderada de LDL. El HDL aumenta moderadamente.
El uso terapéutico es para hipertrigliceridemia con VLDL elevadas, en hipertrigliceridemia origina por tratamiento con inhibidores de proteasa viral. Dosis de gemfibrozil es de 600 mg vía oral 1 a 2 al día. La dosis de fenofibrato de 1 a 3 tabletas al día de 48mg.
En los efectos adversos si se combina con las estatinas tiene gran riesgo de miopatías. Evitar su uso en pacientes con disfunción renal o hepática.
Incremento moderado de la formación de cálculos de colesterol, por aumento de contenido de este en la bilis,
Secuestradores de ácidos bilares.
Las resinas son colestipol, colestiramina y el colesevelam, son los hipolipemiantes más antiguos y más seguros porque no se absorben a nivel del intestino. Su uso es para la reducción del LDL, son la segunda opción si la estatinas no funcionan.
Las resinas tienen carga positiva, y se unen a los ácidos biliares que son negativos. Por su tamaño el fármaco no se absorbe y lo ácidos al que se encuentra unido se excretan por las heces.
Se utilizan para la hipercolesterolemia aislada primaria, con una reducción del al menos 20% del LDL en dosis máximas. Si estas se usan en personas con hiperlipidemia combinadas pueden aumentar el VLDL y se necesitaría otro fármaco, como la niacina.
El colestipol y la colestirmaina están disponibles en gránulos. Se recomienda un incremento gradual de dosis de 4 a 5 g/día hasta 20g/día. Las resinas granulas se mezclan con juego o agua y se dejan hidratar durante 1 minuto. También esta la presentación en tabletas del colesevelam de 625 mg, su dosis máxima es de 6 tabletas al día.
Sus molestias más comunes con la constipación y meteorismo, que se alivia con el incremento de fibra dietética. Este medicamento se debe evitar en pacientes con divertículos.
Cualquier medicamento que se tome el paciente debe ser 1antes o 2 horas después de las resina, para asegurar su absorción.
El colesvelam no se une a la digoxina, warfarina o estatinas.
Bibliografía:
-Goodman ε Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Undécima edición. Editorial Mac Graw Hill.
-Farmacología básica y clínica. Autor Bertram G. Katzung. Edición 10. Editorial Manual Moderno
Complicaciones en la pancreatitis aguda.-
Entre las complicaciones locales de la pancreatitis están la necrosis (estéril, infectada), acumulación de líquido pancreático, ascitis pancreática, afección de órganos vecinos por pancreatitis necrosante, ictericia obstructiva.
Entre las complicaciones generalizadas de la pancreatitis aguda se encuentran las Alteraciones Pulmonares (derrame pleural, atelectasia, síndrome apneico del adulto, neumonitis) Cardiovasculares (hipotensión; hipovolemia, muerte súbita, cambios ST tipo isquémico, derrame pericárdico), Hematológicas (coagulación intravascular diseminada), Renales (oliguria, hiperazoemia, trombosis de arteria o vena renal, necrosis tubular aguda), Metabólicas (Hiperglucemia, hipertrigliceridemia, hipocalcemia, encefalopatía, ceguera súbita “retinopatía de Purtscher”) y del Sistema nervioso central (psicosis).
La pancreatitis y la hipertrigliceridemia constituyen una asociación en la que aún no se comprenden bien la causa y el efecto. Sin embargo, es posible extraer varias conclusiones razonables.
En primer lugar, la hipertrigliceridemia puede preceder, y aparentemente causar, la pancreatitis aguda.
En segundo lugar, la gran mayoría de pacientes con pancreatitis aguda (>80%) no presentan hipertrigliceridemia.
Tercero, casi todos los pacientes con pancreatitis e hipertrigliceridemia tienen alteraciones previas en el metabolismo de las lipoproteínas.
Cuarto, muchos de los enfermos con esta asociación tienen hipertrigliceridemia persistente tras recuperarse de la pancreatitis y son propensos a padecer episodios recurrentes de pancreatitis.
Quinto lugar, cualquier factor (Ej.: fármacos o alcohol) que provoque un aumento brusco de valores séricos de triglicéridos hasta más de 1000mg/100ml, puede desencadenar un ataque de pancreatitis posiblemente asociado a complicaciones importantes e incluso resultar letal.
La retinopatía de Purtscher, una complicación relativamente rara, se manifiesta por pérdida de visión repentina y grave en un paciente con pancreatitis aguda. Se caracteriza por un aspecto peculiar del fondo de ojo, con manchas algodonosas y hemorragias circunscritas a un área limitada por la papila óptica y la mácula; se cree que se debe a la oclusión de la arteria retiniana posterior con agregados de granulocitos.
Ascitis pancreática y derrames pleurales del páncreas.-
La ascitis pancreática suele deberse a la rotura del conducto pancreático principal, que a menudo se asocia a una fístula interna entre el conducto y la cavidad peritoneal o a un pseudoquiste que deja escapar su contenido. Debe sospecharse ascitis pancreática en un paciente que presenta aumento de la amilasa sérica, y que también tiene cifras elevadas de albúmina (>3g/100ml) y un aumento notable de amilasa en el líquido ascítico. El líquido de la ascitis pancreática verdadera suele tener concentración de amilasa (>20000 U/L) a consecuencia del conducto roto o del escape del pseudoquiste.
Si la rotura del conducto pancreático es posterior, se puede desarrollar una fístula interna entre dicho conducto y el espacio pleural, produciendo un derrame pleural que suele localizarse en el lado izquierdo que a menudo es masivo. Con frecuencia esta complicación requiere toracocentesis o drenaje con sonda torácica.
Endocarditis
Las complicaciones neurológicas de la Endocarditis Infecciosa (EI) son reconocidas desde 1885, cuando William Osler enfatiza la importancia clínica de la triada: fiebre, soplo cardíaco y hemiplejía en la endocarditis.
Los síntomas neurológicos: suelen deberse a ictus embólicos, aparecen en hasta 40% de los pacientes. Otras complicaciones neurológicas son:
Meningitis purulenta o aséptica
Hemorragia intracraneal debida a infartos hemorrágicos o a rotura de aneurismas micóticos
Convulsiones
Encefalopatía
En 2 a 15% de los pacientes con endocarditis se observan aneurismas micóticos; 50% de estos casos afecta a las arterias cerebrales y se manifiesta por cefalalgias, síntomas neurológicos focales o hemorragia. Los aneurismas cerebrales deben controlarse mediante angiografía. Algunos se resuelven, pero los que persisten, se agrandan o presentan escapes si es posible deben ser tratados mediante cirugía.
Los aneurismas micóticos son puntos de dilataciones focales en la pared de las arterias, que se han debilitado a causa de la infección en los vasa vasorum o en los sitios en los que se han albergado émbolos sépticos.
En la endocarditis por S. aureus se producen a menudo microabscesos en encéfalo y meninges, son poco frecuentes los abscesos que se pueden drenar por medios quirúrgicos.
La importancia del reconocimiento de estas complicaciones radica en:
1.- Su alta frecuencia, la que en las diferentes series varia entre un 9 y 80%, con un promedio de 30% .
2.- Que en un 6 a 28% puede ser el motivo de consulta de una EI.
3.- Que es causa importante de morbimortalidad de la EI: la mortalidad de un 10 a 26% aumenta a un 21 a 83% en las diferentes series, con un aumento de 1.6 a 3.2 veces de la mortalidad, siendo la primera o segunda causa de muerte en esta afección.
La complicación neurológica puede ser el motivo de consulta, y por lo tanto ocurrir antes de poder dar un tratamiento al paciente. Con los mejores tratamientos, sobreviven pacientes que anteriormente fallecían antes de presentar complicaciones neurológicas.
La frecuencia de complicaciones neurológicas se relaciona con los siguientes parámetros.
1.- Germen: son más frecuentes EI por estafilococo aureus, por su mayor virulencia
2.- Válvula comprometida: son más frecuentes las complicaciones neurológicas cuando se compromete la válvula mitral o la válvula aórtica y, menos frecuente en el compromiso de la válvula tricuspídea.
3.- Tipo de válvula: EI de válvulas mecánicas tienen mayor frecuencia de complicación neurológica.
4.- Presencia de vegetaciones: especialmente si son de un tamaño de 10 mm., se asocia a mayor frecuencia de complicaciones neurológicas.
5.- Embolia periférica: AVE como complicación de una EI en un 40 a 50% de embolias periféricas, mientras, los pacientes que no presentan AVE, sólo en un 25% tienen embolias periféricas. Otras patologías cardíacas que producen embolias encefálicas como la fibrilación auricular, infarto al miocardio, etc., sólo excepcionalmente, en cifras que bordean el 2%, dan embolias periféricas concomitantemente con la encefálica.
La mayoría de las complicaciones neurológicas de la EI ocurren preferentemente al inicio del cuadro, ya sea siendo su motivo de consulta, o en los primeros días de evolución. En una serie, en un 47% de los pacientes la complicación neurológica fue el motivo de consulta, y en un 29% adicional éstas ocurrieron durante la primera semana, lo que da un total de que un 76% de ellas que ocurrieron ya sea al inicio o durante la primera semana de diagnosticada una EI. En esta misma serie a su vez 76% de las complicaciones neurológicas ocurrieron antes del inicio del tratamiento ATB. De suma importancia en el tratamiento oportuno y adecuado de estos pacientes, ya que el riesgo de AVE en relación a una EI disminuye a menos de un 5% después de 48 horas de controlada la infección. La recurrencia de un AVE en la EI controlada es < 5%, por lo que la embolia encefálica única no es indicación de cirugía cardíaca.
Son múltiples los tipos de complicaciones neurológicas
1.- AVE Embólico
2.- AVE Hemorrágico
3.- Encefalopatía
4.- Meningitis
5.- Abceso
Más de la mitad de las complicaciones corresponden a AVE, sea isquémico o hemorrágico. Otras menos frecuentes como:
Cefalea pura
Infecciones del disco intervertebral con osteomielitis
Embolia de la médula espinal
Mononeuropatía única o múltiple (secundaria a embolias del vasa nervorum)
Los mecanismos de las complicaciones neurológicas más frecuentes son:
1.- Bacteremia:
Meningitis
Abceso
2.- Embolia:
-Aséptica
Isquemia transitoria
Infarto
-Séptica
Isquémia transitoria
Infarto
Hemorragia
Meningitis
Abceso
3.- Alteraciones inmunológicas, metabólicas e inflamatorias:
Encefalopatía
Las hemorragias cerebrales son secundarias al daño vascular por embolia séptica, y no por una pura bacteremia. Entre un tercio y la mitad de las hemorragias van precedidas de embolias sintomáticas a ese territorio. La encefalopatía, se manifiesta como alteración de conciencia, o puede ser debida a microembolias múltiples o microabcesos múltiples.
Los AVE son el tipo de complicación más frecuente de la
AVE isquémicos: son secundarios a una embolia sea aséptica o séptica. Inicialmente todos los infartos son pálidos o anémicos y posteriormente algunos sufren transformación hemorrágica. Los infartos por embolias sépticas tienden a tener mayor porcentaje de transformación hemorrágica, llegando a cifras del 60%. La mayoría de las transformaciones hemorrágicas son asintomáticas, pero en los pacientes con tto anticoagulantes ↑ en 2 a 3 veces el porcentaje de sintomáticos.
AVE hemorrágicos: pueden ser de dos tipos:
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnoídea
Este tipo de complicación es la que tiene un mayor porcentaje de mortalidad, que va entre un 25 a 80%. Los mecanismos son principalmente dos. Los aneurismas micóticos o infecciosos, son la causa de un poco menos de la mitad de los casos. Estos aneurismas son secundarios a embolias sépticas a los vasa vasorum ya sea de esa arteria o de las arterias vecinas, con inflamación del espacio perivascular, con compromiso principalmente de las capas más externas de la arteria, lo que las debilita formándose un aneurisma. Los que se ubican en los vasos más dístales de los territorios superficiales, especialmente de la arteria cerebral media (50 a 80% de los casos) y no a nivel del polígono de Willis. Estos aneurismas son pequeños y en un 10 a 20% múltiples.
Dado las características de ser pequeños y distales, la única forma segura de visualizarlos es a través de la angiografía convencional, la que tiene una sensibilidad de un 90%. En series de autopsia, aproximadamente un 10 a 12% de los pacientes presenta este tipo de complicación, y se estima que un 10% se rompen. Dado que su mecanismo es una embolia séptica, aproximadamente el 50% de ellos va precedido por una embolia sintomática. El otro tipo de mecanismo de AVE hemorrágico en relación a EI son las vasculitis sépticas. En ella el embolo se impacta en el vaso, y directamente daña la pared de éste, produciendo su ruptura, sin pasar por la etapa de formación de un aneurisma. El mecanismo subyacente al AVE hemorrágico, las vasculitis sépticas son el sustráto de más de la mitad de los casos. Los AVE hemorrágicos intraparenquimatosos, dada la ubicación de las lesiones vasculares, tienden a ser lobares. Es así como en un paciente que presenta una hemorragia lobar, si es relativamente joven y tiene fiebre, se debe considerar la alternativa diagnóstica de una EI.
http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2002/Complicaciones.html
Principios de Medicina Interna Harrisson 16° Edición
Endocarditis infecciosa. Capítulo 221.
INDICACIONES QUIRURGICAS EN PCTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Las complicaciones de la endocarditis intracardíacas u del sistema nervioso central son causas importantes de la morbilidad y la mortalidad vinculadas a esta infección. En algunos casos, el tratamiento eficaz de estas complicaciones exige recurrir a la cirugía. La mayor parte de las indicaciones clínicas del tratamiento quirúrgico no son absolutas, por lo que los riesgos y beneficios, así como el momento deben individualizarse para cada paciente.
-Insuficiencia cardíaca congestiva moderada o grave debida a disfunción valvular
-Prótesis valvular inestable con una deshiscencia parcial
-Bacteremia persistente a pesar de un tratamiento antimicrobiano óptimo
-Falta de tratamiento microbicida eficaz (Ej: Endocarditis micótica o por Brucella)
-Endocarditis de prótesis valvular por S. Aureus con una complicación ontracardíaca
-Recidiva de una endocarditis de prótesis valvular tras un tratamiento antomicrobiano óptimo
Bibliografía: Principios de Medicina Interna. Harrison. 16va Edición.
Complicaciones de Endocarditis infecciones.-
Entre las complicaciones más frecuente es la insuficiencia cardiaca, la formación de abscesos paravalvulares y émbolos (especialmente al sistema nervioso central).
En las endocarditis infecciosas encontraremos complicaciones intracardiacas y extracardiacas.
Casi el 30 a 40% de los pacientes con endocarditis infecciosa desarrolla insuficiencia cardiaca, que suele ser consecuencia de la disfunción valvular, pero en otras ocasiones se debe a miocarditis vinculada a la endocarditis o a fistulas intracardiacas. La evolución cronológica de la insuficiencia va depender del grado de disfunción valvular, cuando la valva afectada es la aortica esta progresa mucho más rápido que si fuera la valva mitral. Es por ello que los paciente con destrucción valvular, son la primera indicación de tratamiento quirúrgico, ya que la mortalidad de un enfermo en la operación sin insuficiencia cardiaca es de 6% - 11%, en cambio cuando ya se presenta la falla cardiaca es de 17% - 33%.-
La extensión de la infección hacia los anillos valvulares o al mismo miocardio, provoca abscesos paravalvulares que pueden dar origen a fistulas intracardiacas (de la raíz de la aorta a las cavidades cardiacas o entre las cavidades cardiacas), lo que lleva a nuevos soplo. Los abscesos pueden penetrar desde el anillo de la válvula aortica hacia el pericardio y provocar una pericarditis.
La extensión de la infección en el tejido paravalvular hacia la cúspide derecha o a la cúspide no coronaria de la válvula aortica puede interrumpir en el sistema de conducción en la porción superior del tabique interventricular y producir bloqueos cardiacos variables. Esta complicación es más frecuente en endocarditis protésicas y dentro de este grupo en las prótesis mecánicas. La presencia de esta complicación se asocia a una mortalidad elevada 75%, a lo menso que ser realice terapia quirúrgica.
Los émbolos arteriales son clínicamente evidente en al menos el 50% de los pacientes. Las vegetaciones que tienen más de 10 mm de diámetro y situadas en la válvula mitral, presentan mayor riesgo de embolizar, a que se ubiquen en cualquier otro lugar. Con tratamiento antibiótico los episodios embólicos se reducen 13 por 1000 pacientes- día durante la primera semana y a 1,2 por 1000 pacientes- día en la tercera semana.
Los émbolos en una arteria coronaria pueden provocar un infarto al miocardio, no obstante los infartos trasmurales sonde escasa frecuencia.
Los accidentes vasculares encefálicos por endocarditis contribuyen de manera importante en la mortalidad y las secuelas que deja la enfermedad. Los émbolos al sistema nervioso central representan el 65% de las embolias sistémicas. . Generalmente se presenta durante las primeras semanas y no es raro que ocurra antes de la terapia antibiótica. Los accidentes vasculares encefálicos se presenta entre un 9% - 39% en los pacientes con la patología infecciosa, teniendo más riesgo cuando la válvula afectada es la mitral que la aortica. Los microorganismo que más se asocian a este problema son estafilococo aureus, la candida sp y del grupo HACEK. Las manifestaciones neurológicas aparecen en un 40 % de los pacientes con ictus cerebral, los que presenten esto deben ser estudiados con TAC y RMN para detectar la localización exacta y el tipo de daño neurológico.
Otras complicaciones a nivel del sistema nervioso son las meningitis asépticas o purulentas, las hemorragias intracraneana por infartos hemorrágicos o rotura de aneurismas micóticos, que se pueden observan en al menos 2% al 15% de los pacientes (manifestaciones son cefalea, síntomas neurológicos focales o hemorragia), convulsiones y encefalopatías.
Entre las complicaciones musculoesqueléticas podemos encontrar artritis inflamatoria inespecífica, artritis séptica y la osteomielitis vertebral.
También encontramos los absceso metastasicos, entre 3% al 5% de los pacientes con endocarditis presentan abscesos esplénicos, donde su tratamiento eficaz es el drenaje guiado por TAC o la esplenectomía. Se pueden presentar micorabscesos en el encéfalo y meninges, especialmente cuando la infección es por S. auerus, en este caso son poco frecuentes los abscesos que se pueden drenar por medios quirúrgicos.
También se pueden presentar complicaciones renales, donde la más comunes son los infartos provocados por émbolos, esto se puede llegar a ver en un 75% de los pacientes y la glomerulonefritis de Lóhlein, que es provocada por el depósito de complejos inmunes, que generalmente se relacionan con la infección de streptococcus viridans. En el mesangio se pueden encontrar deposito principalmente de C3 e IgM y en menor medida de IgA e IgG.
No se pueden olvidar las complicaciones por el tratamiento medico como la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, reacciones urticarias y la enfermedad del suero.
En resumen estas serán las principales complicaciones que presentaría la endocarditis infecciosa.
Bibliografía:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/AnatomiaPatologica/05Genital_masc/5enf_grales.html
http://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2005/medicina/6_endocarditis_05.pdf
http://www.ibacs.es/mir/material/Cardiologia.pdf
Principios de Medicina Interna. Harrison. 16va Edición.
Síncope
Es la Pérdida temporal del conocimiento debida a ↓ del flujo sanguíneo cerebral. Se caracteriza por colapso postural y recuperación espontánea. Puede ser repentino, o estar precedido de síntomas de vahído ("presíncope"), como; mareos sin vértigo verdadero, sensación de calor, diaforesis, náusea y visión borrosa que en algunos casos precede a la amaurosis.
Para que se produzca síncope, el flujo cerebral debe caer por debajo de un valor crítico, cundo la presión arterial media cae por debajo de 30 mmHg o en periodos de asistolía mayores de 5 segundos de duración especialmente si el sujeto esta de pie.
Las ¾ partes del volumen de sangre se encuentran en el lecho venoso, cualquier interferencia en el retorno venoso puede producir ↓ del gasto cardiaco. Normalmente la vasoconstricción arteriolar general protege de cambios en el retorno venoso, cuando este mecanismo falla la hipotensión grave con ↓ del riego cerebral a menos de 50% provoca el síncope.
En condiciones normales el organismo impide la acumulación de sangre en las partes declives del cuerpo mediante:
1) Reflejos vasopresores que inducen constricción de las arteriolas y vénulas periféricas.
2) Aceleración refleja del corazón a través de los reflejos aórtico y carotídeo.
3) Aumento del retorno venoso al corazón por la actividad de los músculos de las extremidades.
Si en una mesa levadiza se mueve hacia la posición sentada la mitad superior del cuerpo de una persona normal, se acumula en las extremidades pélvicas un volumen moderado de sangre, ↓ un poco el gasto cardíaco; después puede haber ↓ transitoria y pequeña de la tensión sistólica, pero si tiene reflejos vasomotores deficientes, la prueba de la mesa, hará que la tensión arterial ↓ en forma repentina y persistente, pudiendo desencadenar lipotimia.
Las causas de sincope suelen deberse a uno de estos tres mecanismos generales:
1. Trastornos del tono vascular o del volumen sanguíneo
2. Trastornos cardiovasculares (incluidas las arritmias cardíacas)
3. Enfermedad cerebrovascular
Sin embargo, es frecuente que la causa del síncope sea multifactorial.
Causas:
I. Trastornos del tono vascular o el volumen hemático
A. Vasovagal (vasodepresor, neurocardiógeno)
B. Hipotensión postural (ortostática)
1. Farmacoinducida (ante todo por antihipertensores o vasodilatadores)
2. Neuropatía periférica (diabética, alcohólica, nutricional o por amiloide)
3. Hipotensión postural idiopática
4. Atrofia de múltiples órganos
5. Desacondicionamiento físico
6. Simpatectomía
7. Disautonomía aguda (variante de síndrome de Guillain-Barré)
8. Disminución del volumen sanguíneo (insuficiencia suprarrenal, hemorragia aguda)
C. Hipersensibilidad del seno carotídeo
D. Situacional
1. Tos
2. Micción
3. Defecación
4. Maniobra de Valsalva
5. Deglución
E. Neuralgia del glosofaríngeo
II. Trastornos cardiovasculares
A. Arritmias cardíacas
1. Bradirritmias: Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, paro sinusal, síndrome de seno enfermo, Bloqueo auriculoventricular.
2. Taquirritmias
a. Taquicardia supraventricular con cardiopatía estructural
b. Fibrilación auricular que acompaña al síndrome de Wolff-Parkinson-White
c. Flúter auricular, con conducción auriculoventricular 1:1
d. Taquicardia ventricular
B. Otras causas cardiopulmonares
1. Embolia pulmonar
2. Hipertensión pulmonar
3. Mixoma auricular
4. Infarto masivo de miocardio
5. Obstrucción del tracto de salida del VI
6. Taponamiento cardiaco
7. Obstrucción del infundíbulo de salida aórtico
8. Estenosis aórtica
9. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
10. Pericarditis constrictiva
III. Enfermedad cerebrovascular
A. Insuficiencia vertebrobasilar
B. Migraña de la arteria basilar
IV. Otros trastornos que pueden remedar síncope
A. Metabólicos
1. Hipoxia
2. Anemia
3. Disminución en el nivel de dióxido de carbono por hiperventilación
4. Hipoglucemia
B. Psicógenos
1. Trastorno de ansiedad / pánico
2. Neurosis histérica
C. Convulsiones
El sincope puede ser:
Benigno: se produce a consecuencia de los efectos del reflejo cardiovascular normal en la frecuencia cardíaca y el tono vascular
Maligno: se debe a una arritmia que pone en peligro la vida.
El síncope puede ocurrir como un incidente único o puede ser recurrente. El síncope recurrente e inexplicado, en especial en un sujeto con una cardiopatía estructural, lleva inherente un alto riesgo de muerte (mortalidad de 40% a los dos años).
Tambien considerar las causas que pueden suponer procesos subyacentes graves:
Hemorragia interna masiva
IAM
Arritmias
Síncope neurocardiógeno (vasovagal y vasodepresor)
El síncope vasovagal se acompaña de ↓ de la actividad simpática (vasodilatación) y mayor actividad parasimpática (bradicardia), en tanto que el vasodepresor, se vincula sólo con la ausencia de estímulos simpáticos.
Las dos formas constituyen la lipotimia común que pueden mostrar sujetos normales correspóndiendo al 50% de todos los casos de síncope. El síncope neurocardiógeno suele ser repetitivo y desencadenado por condiciones de calor ambiental o hacinamiento, consumo de alcohol, fatiga extrema, dolor intenso, hambre, bipediación prolongada y situaciones emocionales o de gran tensión psicosomática. Suele ser antecedido por un pródromo presincopal que dura segundos o minutos y que rara vez se manifiesta si el sujeto está en decúbito. La persona por lo común está sentada o de pie y antes de perder el conocimiento siente debilidad, náusea, diaforesis, aturdimiento, visión borrosa, semblante palido, latidos cardiacos fuertes con taquicardia, seguidos de bradicardia y ↓ de la tensión arterial. Las personas cuyos síntomas presincopales comienzan poco a poco tienen tiempo para protegerse de lesiones; en otros casos, el síncope se manifiesta de manera repentina sin signos prodrómicos.
Neurogenicas: mediadas por reflejos
- ↑del tono vagal
- ausencia del tono simpatico
Produciendo:
- Bradicardia
- Vasodilatación
- Hipotensión
- Sincope por: micción, defecación, deglución.
Hipotensión ortostatica: causa del 30% de los casos de Sincope de los ancianos, contribuyendo la polimedicación con antihipertensivos o antidepresivos. Se observa caída de 20 mmhg de la PAS o de 10 mmhg de la PAD dentro de 3 min. de ortostatismo.
- Síntomas:
1- Visión borrosa
2- Debilidad
3- Temblores
4- SÍNCOPE (+ frecuente en la mañana, después de ejercicios o comidas, especialmente en ancianos)
Se observa en trastornos del SNA:
Periférico:
Diabetes
Déficit nutricionales
Amiloidosis
Central:
Enfermedad de parkinson
Drogas: vasodilatadores o deplectores de volumen
Hipersensibilidad del seno carotideo: pausa sinusal de más de 3 seg. y caída de la PAS de 50 mmhg o más. 1/3 de los ancianos con sincope.
Estimulación de barrorreceptores carotideos (leve presión local por 5-10’’ provoca sincope). Evitar en ancianos portadores de soplos carotideos y con antecedentes de ACV o AIT
Causas cardiacas: Arritmias (TV, BAV), Estenosis aortica, TEP masivo. 30% de mortalidad en un año
Síncope cardiaco: ↓repentina del gasto cardiaco, secundaria la mayoría de las veces a una arritmia. Cuando la frecuencia cardiaca disminuye, el tiempo de llenado ventricular y el volumen sistólico ↑ para mantener el gasto cardíaco normal.
- < 30 (lpm) el vol. sistólico ya no puede ↑ para compensar adecuadamente la de la ↓ frecuencia cardiaca.
- Con frecuencias > 180 (lpm), el tiempo de llenado ventricular es insuficiente para mantener un volumen sistólico apropiado
En ambos casos puede producirce riego cerebral deficiente y síncope.
Tratamiento:
Aleccionar a los pacientes con sincope vasovagal para que eviten las situaciones o estimulos que provocan sincopes. Los episodios que acompañan a la ↓ del volumen intravascular se evitan con la administración de cloruro de sodio y líquidos antes de los hechos desencadenantes.
Los agentes de mayor uso son los antagonistas de receptores beta-adrenérgicos (25 a 50 mg de metoprolol, 2 veces al día; 25 a 50 mg de atenolol al día; mitigan la intensificación de la contractilidad del miocardio que estimula a los mecanorreceptores del ventrículo izquierdo y que también bloquea los receptores centrales de serotonina. Al parecer, en algunos pacientes son eficaces los inhibidores de la recaptación de serotonina (20 a 40 mg de paroxetina al día o 25 a 50 mg de sertralina, al día). El bupropión SR (150 mg diariamente), otro antidepresivo, también se ha utilizado con buenos resultados. Los antagonistas de receptores beta-adrenérgicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina son fármacos tolerados y suelen utilizarse como agentes de primera línea en personas jóvenes. La hidrofludrocortisona (0.1 a 0.2 mg al día), estimula la retención de sodio, la expansión
volumétrica y la vasoconstricción periférica al intensificar la sensibilidad de los receptores beta a catecolaminas endógenas. La hidrofludrocortisona es útil en la depleción del volumen intravascular y en hipotensión postural. Se ha utilizado la proamatina (2.5 a 10 mg 2 o 3 veces al día), un agonista alfa, como agente de primera línea en algunos sujetosya que resultó más eficaz para evitar el síncope durante una prueba de inclinación de la cabeza en posición erecta. Sin embargo, en algunas personas la proamatina y la hidrofludrocortisona pueden intensificar la tensión arterial del sujeto en decúbito y en reposo, situación que puede generar problemas en los hipertensos.
La estimulación exógena permanente de ambas cavidades del corazón ha mostrado eficacia en individuos con accesos frecuentes de síncope vasovagal y está indicada en quienes tienen asistolia prolongada que concurre con crisis vasovagales. Las personas en quienes la vasodilatación contribuye a la inconsciencia también pueden obtener beneficios sintomáticos de la estimulación eléctrica permanente (marcapaso). En este sentido, ofrecen mayor eficacia los marcapasos programados para la estimulación transitoria del corazón con una frecuencia alta (90 a 100 lpm) después de una ↓ notable en la frecuencia intrínseca del paciente.
Debe aconsejarse a los pacientes con hipotensión ortostática que se pongan en pie lentamente y de forma sistemática de la cama o de una silla. El movimiento de las piernas antes de ponerse en pie facilita el retorno venoso desde las extremidades. Siempre que sea posible, deben interrumpirse los fármacos que agraven el problema (vasodilatadores,
diuréticos, etc.). La elevación de la cabecera de la cama (20 a 30 cm) y el uso de medias elásticas pueden resultar útiles en este contexto. Otros recursos terapéuticos son el uso de traje antigravitatorio o traje G, o de medias compresivas, para evitar que se acumule sangre en las extremidades pélvicas; administración de cloruro de sodio, y diversos agentes farmacológicos, como las aminas simpaticomiméticas, inhibidores de monoaminooxidasa,
betabloqueadores y levodopa.
La neuralgia del glosofaríngeo se trata con carbamazepina, que muestra eficacia contra el síncope y contra el dolor.
Los pacientes con síndrome del seno carotídeo deben evitar la ropa y las situaciones que estimulan los barorreceptores del seno carotídeo; deben girar todo el cuerpo, no sólo la cabeza, para mirar a un lado. Los que tengan un síncope intratable debido a la respuesta cardioinhibidora a la estimulación del seno carotídeo deben someterse a la implantación de un marcapaso permanente.
Los pacientes con síncope deben ser ingresados en el hospital cuando el episodio se haya debido a una anomalía que pueda poner en peligro su vida, o en los casos en los que es probable la recidiva que cause lesión importante. Deben permanecer en cama y someterse a monitorización electrocardiográfica continua.
Los pacientes con corazón normal y en quienes la anamnesis sugiera claramente que el cuadro es de un síncope vasovagal o situacional pueden tratarse como pacientes ambulatorios si los episodios no son frecuentes ni graves.
Principios de Medicina Interna Harrisson 16° Edición
Capítulo 20.Síncope
Indicaciones RMN en cardiopatía isquémica
La resonancia magnética nuclear (RMN) es probablemente es la tectnica con mas rápida evolución en lo que respecta al diagnóstico cardiovascular. Se caracteriza por ser examen cardíaco completo debido a que permite la evaluación morfologica, la función global y regional, la anatomía coronaria, la perfusión, la viabilidad y el metabolismo miocárdicos, todos en una sola prueba diagnóstica, totalmente no invasiva y sin exposición a radiación.
En lo que respecta a la cardiopatía isquémica esta abarca un amplio espectro de cambios fisiopatológicos que se inician con una caída del flujo coronario en un determinado territorio y que culmina con la destrucción celular por isquemia severa con la posterior trasformación de la necrosis en fibrosis cicatrizal. Si bien la RMN es un método extremadamente útil para tipificar y cuantificar la necrosis miocárdica, su desarrollo actual nos permite diagnosticar la isquemia en estadios precoces.
En resumen, las indicaciones para la valoración de isquemia miocárdica son los siguientes:
1) Estudio de las modificaciones morfológicas causadas por la isquemia
2) Estudio del comportamiento del miocardio con el contraste
3) Estudio de la motilidad ventricular segmentaria
4) Evaluación de la perfusión miocárdica
5) Visualización directa de las coronarias
6) Evaluación cuantitativa del flujo coronario
Protocolos para test de esfuerzo.-
Existen 2 tipos de test de esfuerzo que actualmente se realizan: el test en cicloergómetro y el test en cinta sin fin o treadmill. El de uso más generalizado es el test en cinta sin fin.
El test en cinta sin fin consiste en hacer caminar al paciente sobre una cinta rodante que aumenta progresivamente de velocidad y pendiente. Se usa más frecuentemente un protocolo llamado Bruce, donde se aumenta la velocidad y pendiente cada 3 minutos; esto es tolerado por la mayoría de los pacientes.
El test en ergómetro es la otra prueba utilizada, donde también se utiliza el protocolo de Bruce. Se debe suspender en caso que se haya alcanzado la frecuencia teórica en la prueba o en caso que aparezcan signos clínicos y electrocardiográficos que hacen recomendable el descontinuar la prueba por seguridad del paciente.
En general ambos test de esfuerzo pueden usarse en las siguientes condiciones:
- Pacientes con probabilidad intermedia de tener enfermedad coronaria
- Estratificación de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria conocida o probable
- Post IAM: para evaluación pronóstica, prescripción de actividad física o incorporación a programa de rehabilitación cardiaca
- Post revascularización miocárdica: si reaparecen síntomas sugerentes de isquemia o para prescripción de actividad física o incorporación a programa de rehabilitación cardiaca
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS
La ecocardiografía de esfuerzo esta indicada sobre todo para confirmar una posible enfermedad coronaria y calcular su gravedad.
La respuesta del miocardio a la isquemia consiste en una cascada de acontecimientos antes de que aparezcan síntomas o de que se produzcan cambios electrocardiográficos, disminuye la contracción sistólica de la región isquémica.
En el eco estrés se toman imágenes ecocardiográficas bidimensionales en reposo y durante el esfuerzo que se digitalizan y se colocan junto a la otra, de forma que resulte posible detectar las anomalías de la movilidad parietal que se inducen.
Se analizan, así mismo, los cambios de la función sistólica total y el volumen telesistolico.
A través de la ecocardiografía es posible estudiar el corazón durante el estrés. Se puede adicionar cualquier tipo de estrés que permita la visualización al mismo tiempo del corazón a través del transductor de ECO.
Tipos de estrés:
Según la técnica utilizada para provocar la isquemia existen varios tipos de estrés:
1)Por aumento del consumo de O2
- Prueba de esfuerzo con ejercicio dinámico:
La prueba de esfuerzo se puede realizar en cinta deslizante o en bicicleta. La limitación de la banda deslizante es que sólo se pueden tomar imágenes inmediatamente después del ejercicio, por lo cual si las alteraciones contráctiles desaparecieran en forma rápida aumentaría el número de resultados falsos negativos. Esto se observa, especialmente, con las lesiones moderadas o cuando un paciente presenta lesión de un vaso. En cambio, con el ejercicio en bicicleta se pueden obtener imágenes en el peack máximo de ejercicio.
- Mediante fármacos: Dobutamina.
Cuando el paciente no puede hacer ejercicio, se le induce un stress farmacológico con una infusión intravenosa de dobutamina, la cual eleva la demanda miocárdica de oxigeno, se ha empleado también para evaluar la viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción sistólica acompañada de coronariopatía. El estudio se comienza con la administración de dobutamina a dosis baja, 5 a 10ug/Kg. de peso/min. y se incrementa la dosis en lapsos de minutos, con monitoreo de 20 min. en la recuperación; y atropina 1mg/4min. Cuando no se logro el 85% de la frecuencia cardiaca estimada. (220-edad) x 0,85 = frecuencia Estimada.
2)Por redistribución de flujo
-Dipiridamol:
La ecocardiografía farmacológica con Dipiridamol y adenosina, estos fármacos actúan por redistribución de flujo y son vasodilatadores de arterias coronarias sin lesiones fijas. El dipiridamol es una base pirimídica que produce una vasodilatación máxima en las arterias coronarias normales con desplazamiento del flujo coronario hacia las zonas sanas. La dosificación empleada es de 0,84 mg/kg en infusión continua durante 6 minutos. Se aplica Atropina I.V en caso de negatividad para conseguir una correcta taquicardizacion.
-Adenosina: poco usada por sus efectos secundarios (alrededor del 80% de los casos) y complicaciones
INDICACIONES DE ECO-ESTRÉS
•Indicaciones de Eco-estrés con Ejercicio
- Cuando la capacidad de realizar ejercicio es optima.
- Cuando la calidad de la ventana ecocardiográfica es óptima.
- Para diagnosticar y determinar el pronóstico de la enfermedad coronaria.
- Cuando se necesite conocer la capacidad funcional del paciente.
•Indicaciones de Eco-estrés con Dobutamina
- Cuando el ejercicio submáximo no es factible o está contraindicado (por ejemplo edad avanzada, enfermedad neuromuscular, claudicación de miembros inferiores, obesidad extrema, enfermedades respiratorias).
- Para predeterminar el pronóstico de la enfermedad coronaria.
- Para evaluar viabilidad miocárdica.
- Para evaluar el riesgo perioperatorio en cirugía mayor no cardiaca.
- Es preferible utilizar dobutamina si el paciente presenta bradiarritmias, es asmático y requiere xantinas, en el EPOC descompensado, o si tiene enfermedad vascular carotidea o cerebral severa
•Indicaciones de Eco-estrés con Dipiridamol
- Cuando el paciente no puede realizar un ejercicio submáximo (por ejemplo edad avanzada, enfermedad neuromuscular, claudicación de miembros inferiores, enfermedades respiratorias)
- Para determinar el pronóstico de la enfermedad coronaria.
- Para evaluar el riesgo perioperatorio en cirugía mayor no cardiaca.
- Es preferible utilizar dipiridamol cuando el paciente es muy hipertenso, tiene marcapaso VVI, arritmias cardíacas o bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) o cuando tiene antecedentes de espasmo coronario
Bibliografía
•Principios de Medicina Interna Harrisson 16° Edición. Capítulo 211
•http://www.colargcardiol.com.ar/pagHTMwords/EcoEstresEsperSSS.pdf
•http://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2006/medicina/2_4_Ecocardiografia06.pdf
Indicaciones Test con Talio Tl201
Las imágenes de perfusión miocárdica obtenidas con técnicas nucleares se utilizan con frecuencia para evaluar la cardiopatía isquémica.
-Consisten en inyectar isótopos en reposo y durante el esfuerzo para obtener imágenes de la captación regional del miocardio, proporcionales al flujo sanguíneo regional.
Se aplica una primera inyección en el momento del máximo esfuerzo: el miocardio hipoperfundido presentara una captación de talio inferior a la región de perfusión normal. En las siguientes horas tiene lugar la “ redistribución”, donde se produce una entrada continua de talio en el miocardio desde un amplio reservorio sanguíneo. Como resultado, una región de isquemia cuyo aspecto inicial es el de una región de captación reducida se normaliza con el tiempo. Zonas de hipoperfusión no reversible también pueden corresponder a miocardio hibernado o atontado, por lo que contribuye a la detección de viabilidad miocárdica, en las regiones infartadas tampoco se aprecia la redistribución en las imágenes tardías.
Tanto la sensibilidad como especificidad son del orden del 85% a 90% para una población con probabilidad pre-test intermedia de enfermedad Coronaria.
Las indicaciones para la realización del estudio son:
- La primera indicación es para diagnóstico de isquemia miocárdica.
Otras son:
- Evaluación de flujo post revascularización.
- Dolor toráxico atípico y ECG negativo.
- ECG positivo y paciente asintomático.
- Angina típica con ECG negativo.
- ECG positivo y dolor atípico.
- ECG inespecífico.
- BCRI.
- Evaluación pre-operatoria en pacientes de riesgo Cardiovascular.
- Evaluación de angina inestable.
- Evaluación de infarto de miocardio
- Evaluar el impacto de una estenosis coronaria detectada por otros métodos (TAC multicorte).
Bibliografía
-Principios de Medicina Interna Harrisson 16° Edición. Capítulo 211
http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/biologia%20y%20medicina%20nuclear/examenes.html
http://www.medicinanuclear.cl/spect_6-cardiovascular.htm
Estatinas.
1. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMG- CoA reductasa)
Son en la actualidad las drogas de primera línea para tratar las elevaciones del colesterol.
Mecanismo de Acción: Inhiben la enzima clave para la biosíntesis del colesterol, que cataliza el paso de HMG a mevalonato y éste, a su vez, precursor fundamental para la síntesis de colesterol. Inhibición es en forma competitiva y reversible.
El mecanismo de acción de estos fármacos es aumentar los receptores de LDL de alta afinidad, incrementar la fracción catabólica del LDL, así reduce las concentraciones plasmáticas de esta lipoproteína. El hepatocito es la única célula que posee la enzima 7a-hidroxilasa que transforma el colesterol en sales biliares para su excreción por la bilis. El aumento de receptores LDL en el hígado inducido por las estatinas estimula la captación de colesterol y su transformación en sales biliares, con lo que hay una pérdida neta de colesterol.
Las estatinas tienen hepatoselectividad, importante porque 2/3 del colesterol endógeno proviene de la síntesis hepática.
Eficacia: Reducen LDL entre un 15 a 60%, aumentan HDL entre 5 y 10% y los TG se reducen entre 10 y 20%.
En suma los efectos de estatinas son:
- Reducen contenido lipídico
- Reducen la inflamación
- Atenúan la trombogenesis y aterogenesis
Las estatinas son:
Lovastatina, (10-80 mg/día) es un profármaco que en el hígado se transforma por hidrólisis en un hidroxiácido activo. Y sus derivados, en los que encontramos la Pravastatina (10-40mg/día) y la Simvastatina, (5-40mg/día) con diferencias químicas.
Compuestos sintéticos y con estructuras distintas son Fluvastatina, (20-80mg/día) Atorvastatina, (10-80mg/día), Rosuvastatina.
Para conseguir un descenso significativo del LDL-colesterol bastan 5 mg de atorvastatina o simvastatina, de 10 a 20 mg de pravastatina o lovastatina y de 20 a 40 mg de fluvastatina. Si se debe obtener un descenso del 35 % o más, se necesitan 10-20 mg de atorvastatina, 20-40 mg de simvastatina u 80 mg de lovastatina. Con dosis de 40-80 mg de atorvastatina se pueden conseguir descensos hasta del 60 %.
Bibliografía:
- Fármacos hipolipoproteinemiantes. Control de la obesidad
J. Flórez y J. Freijanes.
http://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2004/medicina/dislipidemias
DERIVADOS DEL ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO
1. Características químicas
El primero de la serie es el clofibrato, éster etílico del ácido clorofenoxiisobutírico, que es hidrolizado por esterasas al absorberse liberando el ácido fíbrico. El etofibrato, el binifibrato, el clofibrato de etofilina y la plafibrida son derivados que igualmente liberan el clofibrato una vez absorbidos.
Compuestos de estructura análoga, pero diferente de la del ácido fíbrico son el bezafibrato, el fenofibrato y el gemfibrozilo
2. Acciones farmacológicas y mecanismo de acción
Todos estos fármacos reducen principalmente los triglicéridos del plasma, entre el 10 y el 40 %, y en mucho menor grado y de forma más inconstante el colesterol.
Esto se aprecia en un notable descenso de las VLDL, una disminución menor o nula de las LDL (según el tipo de hiperlipoproteinemia) y, a veces, un aumento de las HDL.
Los fibratos se caracterizan por estimular el llamado receptor activado por proliferador de peroxisomas (PPAR)
La estimulación de estos receptores consigue la regulación de genes de varias enzimas implicadas en el metabolismo de lipoproteínas ricas en triglicéridos, incrementando la hidrólisis de triglicéridos y el catabolismo de las VLDL.
Características farmacocinéticas
El clofibrato y el bezafibrato son profármacos que se hidrolizan por esterasas originando, respectivamente, el ácido clofíbrico y el ácido fenofíbrico. La absorción de los productos activos por vía oral es buena, con alta biodisponibilidad. Destacan su intensa unión a proteínas y su capacidad para desplazar otros fármacos (p. ej., anticoagulantes orales). Aunque todos sufren cierto grado de metabolización hepática, son excretados por orina en forma activa en proporción diversa, suficiente para que sus semividas de eliminación aumenten si existe insuficiencia renal.
4. Reacciones adversas e interacciones
Las más corrientes son las molestias gastrointestinales.
Esta comprobada su relación con patología biliar litiasica
También se observó que el clofibrato aumentó la mortalidad por causas no cardiovasculares, de origen muy diverso (no necesariamente biliar). Por ello, su uso ha decaído notablemente en favor de los nuevos derivados.
Todos ellos producen un síndrome miosítico reversible, con aumento de la creatín-fosfocinasa, con mayor incidencia en enfermos con insuficiencia renal
Pueden potenciar las acciones de los anticoagulantes orales y las sulfonilureas.
5. Aplicaciones terapéuticas
Siempre como acción complementaria a la dieta.
Las dosis son: bezafibrato, 600-800 mg/día, o una o dos tomas diarias de la forma retardada; binifibrato, 600 mg tres veces al día, o 550 mg de la forma retardada en una sola toma; clofibrato, 1,5-2 g/día en una o dos tomas; fenofibrato, 300-400 mg/día en tres tomas; gemfibrozilo, 600-1.800 mg/día. El bezafibrato y el gemfibrozilo parece que son más eficaces si se toman después de la cena.
Nefropatía Diabética.-
La nefropatía diabética es una enfermedad que se produce tanto en los diabéticos tipo I como en los tipo II, afectando aproximadamente al 30 – 40% de los pacientes que portan esta enfermedad. Un gran número de estos enfermos progresan hacia una insuficiencia renal crónica terminal.
En general se proponen 3 factores que participarían en la patogenia de esta entidad: factores metabólicos, hemodinámicas y genéticos.
Dentro de los factores metabólicos cabe destacar la glicosilación no enzimática de proteínas (reacción de proteínas con glucosa). Esta reacción forma productos, que se encuentran aumentados en la hiperglicemia, y producirían alteraciones estructurales y funcionales en el glomérulo.
En los factores hemodinámicas hay un aumento de la filtración glomerular (20 – 40%), por aumento del flujo plasmático renal; además hay una aumento de la permeabilidad vascular por disminución de carga aniónica de membrana basal glomerular. Por último, en los pacientes con diabetes tipo I, hay alteraciones de viscosidad sanguínea y agregación plaquetaria (producirían microangiopatía). En general también se produce aumento del tamaño renal.
Etapas de la nefropatía diabética.-
- Etapa I: Hay aumento de volumen renal (40% pacientes diabéticos) además de aumento de filtración glomerular (25% pacientes). También hay aumento de albuminuria (se revierte rápidamente con tratamiento insulínico). No hay alteraciones histopatológicas glomerulares ni vasculares.
- Etapa II: Entre 2 - 5 años de evolución de enfermedad; hay aumento moderado de filtración glomerular y albuminuria transitoria en relación con mal control metabólico o ejercicio físico. También puede haber pérdida del ritmo nictameral. Se pueden producir alteraciones histopatológicas (engrosamiento membrana basa del glomérulo)
- Etapa III: Luego de 10 – 20 años de evolución de diabetes. Hay albuminuria en rango de 20 – 200 mg/min (microalbuminuria) en a lo menos 3 muestras de orina analizadas en un lapso de 6 meses. En esta etapa comienza a disminuir la filtración glomerular. Hay relación entre microalbuminuria, hipertensión arterial y mal control metabólico.
- Etapa IV: Hay proteinuria persistente > 200 mg/min o de 250 mg/24 horas, en ausencia de infección urinaria, otras nefropatías o insuficiencia cardiaca. Se inicia necesidad de terapia de reemplazo renal con diálisis. La velocidad de progresión estaría dada por el control de la HTA, el control de la glicemia y el uso de IECA para la hipertensión arterial (retrasarían progresión)
- Etapa V: Etapa de insuficiencia renal crónica terminal. Requiere diálisis y transplante renal.
Diagnóstico.-
La microalbuminuria es la mejor manifestación para detectar nefropatía diabética. Considerar cifras que se encuentren entre 20 – 200 mg/min.
El tamaño renal aumentado (40% de pacientes con diabetes), se puede confirmar mediante una ecografía renal.
El aumento de la filtración glomerular se observa por un clearence de creatinina superior a 120 ml/min.
Importante la presencia de la pérdida del ritmo nictameral, como principal alteración de la presión arterial.
Tratamiento.-
- Control hiperglicemia: Principal mecanismo de tratamiento. A través del uso de hipoglicemiantes orales, o de tratamiento insulínico
- Dieta hipoproteica: Frecuentemente utilizado en diversas neuropatías. Disminuye la presión en el interior del glomérulo, por lo que retrasa el daño. Se deben disminuir el aporte de una manera drástica (0,6 kg/día de aporte proteico); esto hace que el régimen sea mal tolerado, o en pacientes pediátricos interferir con su crecimiento, por lo que no se recomienda realizar esta dieta en etapas tempranas de neuropatía diabética
- Uso de IECA: Presenta 2 beneficios: el primero es que reduce los valores de presión arterial, lo cual retarda la evolución de la neuropatía diabética. El otro beneficio es la protección que tiene el uso de éstos en el daño renal. Esto se explica por la disminución de la presión en el interior del glomérulo (vasodilatación a nivel de la arteriola eferente).
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar a muchos sistemas orgánicos y son responsables de la gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a este trastorno. Las compilaciones crónicas pueden dividirse en: vasculares y no vasculares. A su vez las complicaciones vasculares se subdividen en: microangiopatía (retinopatía, neuropatía y neuropatía) y macroangiopatía (cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebro vasculares). Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia, disfunción sexual y afecciones de la piel.
- Microangiopatía: La microangiopatía diabética, se caracteriza inicialmente por anomalías funcionales. Existe un aumento del flujo sanguíneo, y de la permeabilidad capilar, al mismo tiempo que una pérdida de la autorregulación del flujo capilar con una apertura de los shunts arteriovenosos. Estas alteraciones conducen a la difusión de proteínas a través del endotelio vascular y a hipoxia del tejido. Aunque estas anomalías aparecen después de unos pocos días de hiperglucemia, pueden desaparecer con el retorno a un buen control glucémico.
Retinopatía diabetica:
Anomalías estructurales:
- Engrosamiento de la MB: Es el hallazgo más característico y precoz de la RD. El engrosamiento de la MB se produce a expensas del aumento en el colágeno tipo IV, laminita y fibronectina, con disminución concomitante de los proteoglicanos heparan-
sulfato.
- Lesión y pérdida de células endoteliales: Una de las primeras alteraciones de las células endoteliales es la pérdida de la integridad de las tight juntions y, en consecuencia, de la barrera hematorretiniana. Además, pueden observarse capilares fenestrados y la presencia de canales transendoteliales. Estas alteraciones contribuyen de forma determinante al aumento de la permeabilidad.
Alteraciones funcionales
-Aumento del flujo sanguíneo: El hecho de que el aumento del flujo vascular sea de importancia en la etiopatogenia de la RD viene sugerido por el hecho de que diversas
condiciones en las que existe un aumento del flujo vascular (ej. Pobre control glucémico, HTA, embarazo, neuropatía autonómica) se asocian a progresión de RD; mientras que las condiciones que se acompañan de disminución del flujo (ej. buen control glucémico, aumento de la presión intraocular, estenosis moderada de la a. carótida) tienen un efecto protector.
-Aumento de la permeabilidad: Los vasos retinianos se hacen progresivamente
más permeables a varios constituyentes plasmáticos, que inicialmente pueden ser absorbidos por las células de la retina, pero finalmente se acumulan en el espacio intersticial formando depósitos extravasculares y contribuyen al engrosamiento de la MB.
-Neovascularización: A medida que regiones más extensas están comprometidas por el cierre capilar, se generarán más áreas de isquemia, que es el principal estímulo para
la neovascularización.
- Macroangiopatía: En todos los casos la ateroesclerosis comienza por daños en el endotelio de las arterias de mediano calibre debido a factores físicos o químicos. Riesgos más específicos incluyen: altos niveles de apolipoliproteina B y LDL-colesterol, hipertensión, la diabetes y el hábito de fumar. Modelos experimentales sometidos a dietas ricas en ácidos grasos saturados y colesterol padecen daños endoteliales en las arterias que causan adhesión de los monocitos que inducen y sostienen la aterosclerosis. Con el renovado daño endotelial, las plaquetas presentes en el tejido conectivo son activadas produciendo tromboxano y agregación plaquetaria. El factor de crecimiento derivado plaquetario (PDGF) es secretado y factores de crecimiento similares son provistos por los monocitos, células del tejido muscular no estriado y células del tejido endotelial dañado. Estos potentes quimiotractores y mitógenos causan en el tejido muscular no estriado de la íntima basal migración hacia el sitio del daño basal y proliferación, los monocitos circulantes son igualmente atraídos por el PDGF y leucotrienos y también proliferan en el sitio del daño tisular. Hay una interacción alrededor de los factores de crecimiento con todas las células involucradas: plaquetas, células musculares lisas, monocitos y los macrófagos, así como células endoteliales: las fibras musculares lisas y los macrófagos ingieren los lípidos circulantes por la vía metabólica de desecho de los no-receptores LDL, para transformarse en células espumosas. Esta acumulación de colesterol es también promovida por las plaquetas, aumentando de tamaño el ateroma.
La macroangiopatía crónica está determinada por la ateroesclerosis, que es más frecuente, de aparición más temprana y con lesiones arteriales más severas que en los individuos no diabéticos (por su mayor extensión, cantidad y ubicación más distal que las vuelve más difíciles de repermeabilizar). Los vasos más frecuentemente comprometidos son: los encefálicos, coronarios y periféricos (miembros inferiores). Su manifestación es la placa de ateroma que en su crecimiento estenosa la arteria, y su complicación es la obstrucción, “ in situ”, de la luz vascular por trombosis sobre la placa ateromatosa, o, más distal, por embolia del trombo desarrollado, o por trozos desprendidos de la placa grasa. La resultante de estos dos procesos oclusivos es la isquemia. En caso de estenosis por crecimiento lento de la lesión se producirá un síndrome isquémico crónico (angina de pecho, claudicación intermitente, accidentes encefálicos isquémicos transitorios). Cuando se produce la trombosis o embolia, se instalará un cuadro agudo: infarto de miocardio, infarto encefálico o gangrena distal del miembro inferior. Los factores de riesgo son los mismos que en la arterioesclerosis no diabética.
Polineuropatia Periferica
La polineuropatía es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus; su prevalencia oscila entre el 5 y el 80 % de los diabéticos examinados, en dependencia de los criterios diagnósticos utilizados. Las lesiones estructurales más frecuentemente demostradas se caracterizan por la pérdida de fibras nerviosas, atrofia y lesiones estructurales específicas. La secuencia de fenómenos patogénicos parece comenzar con tumefacción nodal y paranodal, pérdida progresiva de los complejos axogliales, desmielinización y formación de nueva mielina intercalada, lo que ocaciona la aparición de nodos escasamente mielinizados.
El diagnostico de neuropatía diabética es difícil, porque es de exclusión y requiere la presencia de síntomas subjetivos que son referidos por el paciente, en la mayoría de las veces.
Los dos grandes tipos de neuropatías diabéticas- somática y autonómica- frecuentemente se encuentran asociadas, no obstante puede prevalecer una de las dos formas sobre la otra. Pero para mayor compresión de los síntomas y signos que atañen a cada una de ellas, las analizaremos por separado.
SINTOMAS Y SIGNOS
La neuropatía diabética se define por algunos síntomas y signos clínicos que señalan que existe una alteración en los nervios periféricos. Él diagnostico a menudo es formulado después de descartar otro tipo de neuropatías, y por supuesto es imprescindible contar previamente con un diagnostico de diabetes. A veces él diagnostico se hace mediante instrumentos que miden la capacidad de conducción de los nervios para un estimulo cualquiera y así determinar una variación en la velocidad de conducción.
El diagnostico de neuropatía diabética es difícil, porque es de exclusión y requiere la presencia de síntomas subjetivos que son referidos por el paciente, en la mayoría de las veces.
Los dos grandes tipos de neuropatías diabéticas- somática y autonómica- frecuentemente se encuentran asociadas, no obstante puede prevalecer una de las dos formas sobre la otra. Pero para mayor compresión de los síntomas y signos que atañen a cada una de ellas, las analizaremos por separado.
Neuropatía Diabética Autonómica
La manera en que se puede manifestar el daño a los nervios del sistema nervioso autónomo puede variar desde trastornos leves a alteraciones más graves e invalidantes.
Los principales trastornos del sistema nervioso autónomo en el diabético son:
Pérdida de la capacidad de darse cuenta de una crisis de hipoglicemia:
Uno de los fenómenos más importantes de estos casos es la ausencia de todos aquellos síntomas que normalmente acompañan una crisis de hipoglicemia, tales como la sudoración, sensación de hambre, la agitación, los temblores, etc.
Manifestaciones a nivel del sistema cardiovascular:
Son muchas las manifestaciones a nivel del sistema cardiovascular, algunas de las cuales son fácilmente detectables, como por ejemplo, un aumento en la frecuencia de latidos del corazón (que normalmente es entre 60 y 100 latidos por minuto).
Otras manifestaciones son más complejas, como el vértigo, visión borrosa, sensación de lipotimia o caída al suelo con perdida de conciencia. La hipotensión ortoestatica se debe principalmente al daño en las fibras “vasoconstrictoras” que regulan el calibre de la pequeña circulación y que tienen como función la de producir una adecuación de la presión arterial cuando el sujeto se pone de pie.
Trastornos a nivel del tracto digestivo (estomago e intestino):
En el caso que se produzca una neuropatía diabética, el estomago puede demorar mucho tiempo en vaciarse después de una comida. Entonces se puede producir una dilatación, dando una sensación de plenitud, distensión, acompañado hasta de nauseas, vómitos y dolor. En consecuencia, la absorción de alimento que pasa hacia el intestino será irregular.
Trastornos de la sudoración y la circulación:
Algunas personas sufren de abundantes sudoraciones nocturnas, que afectan solamente el cuerpo y la cara, manteniéndose las extremidades inferiores secas.
La sequedad de las piernas y pies predispone a la formación de grietas en la piel, cortes e infecciones.
Trastornos urinarios:
Los primeros trastornos urinarios en general pasan inadvertidos. Consisten en menor frecuencia de micciones, Esta sucede porque las fibras nerviosas que salen de la vejiga también presentan alteraciones, lo que hace que no se verifique la normal percepción de “llene vesical”. La vejiga se llena y se dilata mas de la cuenta, llegando a contener una cantidad siempre mayor de orina antes de tener que vaciarse.
Problemas en la función sexual:
La función sexual masculina, es un fenómeno complejo que comprende varias fases: en la primera fase la excitación produce una tumescencia (aumento de tamaño) del pene, llegando así a la erección. Posteriormente, la eyaculación y el orgasmo anteceden la fase de resolución.
Cada una de estas fases puede verse comprometida en la neuropatía diabética autonómica. Muy a menudo se pueden producir en el paciente diabético situaciones específicas que pueden influir negativamente en la vida sexual.
Neuropatía Somática Diabética
Como sabemos las fibras somáticas y las vegetativas se encuentran casi siempre afectadas al mismo tiempo, por lo que la distinción entre neuropatía somática y autonómica es teórica y sirve, solamente para describir los síntomas provenientes de los dos tipos de fibras.
La “neuropatía diabética somática” se da cuando son afectados los nervios somáticos, tanto sensoriales como motores, y puede expresarse con síntomas, ya sea, relativos a la sensibilidad como a la motilidad.
En general, la sintomatología prevalente es la sensorial, puesto que las fibras que recogen la sensibilidad son habitualmente más susceptibles y por lo tanto se ven afectadas primero.
Polineuropatía sensorial:
Los síntomas más frecuentes de esta forma son: el dolor, sensación de hormigueo y adormecimiento, afectando inicialmente solo la planta de ambos pies. Los dolores a veces son muy intensos, especialmente de noche y pueden estar acompañados de una cierta intolerancia al contacto con las sabanas. Con el tiempo estos trastornos se van generalizando a todo el pie y a las pantorrillas, llegando hasta las rodillas. También las manos pueden verse afectadas, pero esto es menos frecuente.
Polineuropatía motora:
El daño a nivel de las fibras motoras es mucho menos frecuente que a nivel de las sensoriales. Al igual que en el segundo caso, el compromiso es distal, afectando los pequeños músculos de ambos pies y/o manos. Los síntomas característicos de esta forma son: calambres en las pantorrillas, falta de fuerza en las piernas, dificultad para mantenerse de pie, caminar o subir escalas; y en las fases mas avanzadas se comienza a notar un cierto adelgazamiento de los músculos de los pies y piernas.
Insulina en el tratamiento de la DM II
Aplicaciones terapéuticas de la Insulina.
Hace un tiempo el uso de insulina solo estaba indicado en :
-La diabetes mellitus tipo I, en la cual es obligada como tratamiento continuado desde un comienzo.
-Cetoacidosis diabética
-Coma hiperosmolar no cetósico en pacientes con DM II
-Lactacidosis diabética
-Diabetes gestacional.
-En situaciones especiales: episodios quirúrgicos, IAM, infecciones, pancreatitis, y otras descompensaciones agudas.
-Y también en pacientes con DM II en etapas avanzadas, cuando la dieta y los hipoglicemiantes orales no basten para mantener un control adecuado de la glicemia.
Actualmente se plantea la insulinización precoz, como clave para un buen control del paciente.
-La razón es que la diabetes tipo 2 implica un deterioro progresivo de las células beta, motivo por el cual la mayoría de los pacientes con DM2 precisa terapia con insulina, en monoterapia o en combinación con agentes orales, ya que se ha demostrado que un tratamiento precoz con insulina no sólo mejora el control glicémico y reduce la aparición de complicaciones sino que también puede prevenir o retrasar la pérdida progresiva de la función de las células beta y posiblemente conducir a una remisión de la diabetes (normoglicemia).
En la mayoría de los casos, las personas con diabetes tipo 2 reciben terapia con insulina unos 10 o 15 años después de ser diagnosticadas, cuando las complicaciones ya han aparecido y se ha perdido la oportunidad de restaurar la disfunción de las células beta.
La idea es introducir la insulina cuando la medicación oral aún tiene eficacia terapéutica, combinando ambas durante un tiempo. El momento idóneo para introducirla debe estimarlo con el dato de la HbA1c. Recurrir a la insulina en etapas tempranas de la enfermedad, complementando el tratamiento con orales, permitirá alcanzar y sostener el objetivo de mantener la Hba1c por debajo del 7% reduciendo de este modo la aparición de complicaciones. Y con el objetivo de preservar la célula beta se debería comenzar el tratamiento con insulina cuando la glucemia supera los 6 mmol/l.
El tratamiento de las personas con diabetes tipo 2 debería ser integral, combinando nutrición médica, ejercicio, control del peso, medicaciones orales y adición de insulina temprana, en monoterapia o en combinación, con el fin de lograr un buen control glucémico, prevenir complicaciones y de esta forma ,disminuir la morbimortalidad.
Criterios Diagnósticos del Tromboembolismo Pulmonar
El diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP) requiere de una valoración interdisciplinaria que combine especialidades médicas, quirúrgicas y radiológicas. El tromboembolismo pulmonar constituye uno de los problemas más importantes en la patología cardiopulmonar y en general en medicina. Tiene una elevada prevalencia y su diagnóstico con frecuencia escapa al médico, viéndose asociado a múltiples estados patológicos esencialmente en el paciente grave.
Más del 90% de las embolias pulmonares se originan en trombos de las venas profundas de las extremidades inferiores, teniendo por tanto un origen venoso aunque se conocen otros sectores venosos que pueden ser causa de esta entidad tales como: las venas uterinas, prostáticas, renales, de extremidades superiores y de las cavidades derechas del corazón.
Considerando que para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar debe realizarse un enfoque de criterios a partir de la siguiente modalidad:
• Diagnóstico Clínico:
o Antecedentes Personales y Familiares
o Manifestaciones Clínicas: disnea, hemoptisis, tos, fiebre, cianosis, taquicardia, dolor pleurítico.
• Diagnóstico Imagenológico:
o Radiología Simple de Tórax.
o Angio TAC.
o Gammagrafía Ventilación/Perfusión.
o Resonancia Magnética Nuclear.
o Angiografía Pulmonar. (Examen Gold Standard)
• Diagnóstico Cardiovascular.
o Ecocardiografía.
o Electrocardiograma.
• Diagnóstico de Laboratorio.
o Hemograma
o Gasometría.
o Dímero D
• Diagnóstico de las trombosis venosas de las extremidades:
o Flebografía.
o Eco-Doppler Color.
El diagnóstico clínico tiene una gran importancia en el manejo de esta enfermedad y debe tenerse en cuenta en primer lugar los antecedentes o condiciones predisponentes, que representa las diferentes situaciones o estados patológicos favorecedores para la aparición del tromboembolismo pulmonar entre las que se destacan tres factores: trombosis venosas, inmovilizaciones y cirugía mayor.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, siendo la disnea y la hemoptisis las más frecuentes.
El diagnóstico imagenológico lo integran en primer lugar la radiología simple de tórax aunque esta puede ser normal. La angiografía pulmonar sigue siendo hoy en día el estándar de referencia (gold Standard), para el diagnóstico de TEP. A pesar de la baja mortalidad (menos del 1%) y morbilidad (2-5%) relacionada a este procedimiento, por cierto menor que la del tratamiento anticoagulante empírico (1-2% mortalidad, 5-25% morbilidad), es una herramienta diagnóstica poco utilizada. Últimamente, ha tenido una gran aceptación el angiotac pulmonar, como un examen de índole no invasivo, que evalúa directamente el árbol vascular pulmonar con excelente rendimiento diagnóstico con una alta sensibilidad brindando información rápida para la toma de decisiones terapéuticas
El diagnóstico cardiovascular comprende la EcoCardiografía y el electrocardiograma. Primeramente con referencia a la Ecocardiografía, se puede señalar que es un examen de mucha utilidad en el diagnóstico del TEP a través de la búsqueda de los siguientes elementos:
• Trombos intraventriculares.
• Reducción del tamaño del ventrículo izquierdo.
• Dilatación de la arteria pulmonar.
El Electrocardiograma con frecuencia es normal, aunque es posible la aparición de signos de sobrecarga aguda del ventrículo derecho como son: ondas T invertida en derivaciones precordiales derechas, bloqueo de rama derecha transitorio, ondas P altas y acuminadas, fibrilación auricular y taquicardia supraventricular.
Respecto a los exámenes de laboratorio, la presencia aumentada del Dímero D estaría en relación como consecuencia de degradación de la fibrina, que podría presentar valores aumentados en el infarto agudo del miocardio, el cáncer o cirugía mayor.
La adecuada valoración de la clínica, sumada a los exámenes avanzados a disposición del médico, permiten la confirmación con una mayor precisión de este tipo de patología, estableciendo con ello un tratamiento preciso, rápido y oportuno, evitando de esta manera consecuencias desfavorables en el ámbito hemodinámica y respiratorio.
Referencias
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/Tromboembolismo/RolTomografia.html
Tratado de Medicina Interna de Harrison, 16º Edición, Capítulo 244, Páginas 1724- 1729.
Tratamiento tromboembolismo pulmonar
El tratamiento primario consiste en disolver el coágulo con trombólisis o extraer el émbolo por emboloctomía. La anticoagulación con heparina y warfarina o la colocación de un filtro en la vena cava inferior constituyen la prevención secundaria de una embolia pulmonar más que el tratamiento primario.
Estratificar el riesgo de es de importancia crucial para diseñar la estrategia del tratamiento. Se debe identificar a los pacientes de alto riesgo como inestabilidad hemodinámica, disfunción del ventrículo derecho o elevación de la concentración de troponina a causa de microinfarto de ventrículo derecho.
El tratamiento primario se reserva para los pacientes con un riesgo elevado. Cuando la función ventricular derecha sigue siendo normal, se obtiene buenos resultados clínicos con la anticuoagulación exclusivamente.
Tratamiento complementario: se incluyen el alivio del dolor (AINES), los suplementos de oxígeno y apoyo psicológico. La insuficiencia cardiaca derecha y el choque cardiogénico puede tratarse con éxito con dobutamina. la recarga de volumen se deberá hacer con precaución debido a que el aumento de dilatación ventricular puede conducir a reducciones aun mayores del gasto ventricular izquierdo.
HEPARINA: la heparina se une a la antitrombina III, la cual en una enzima que inhibe los factores de la coagulación de la trombina. De este modo la heparina impide la formación adicional de trombos y permite que los mecanismos fibrinolíticos endógenos lisen el coágulo que ya se ha formado. Sin embargo la heparina no disuelve directamente el trombo ya existente.
Heparinas de bajo peso molecular: estos fragmentos de heparina no fraccionadatiene menos capacidad de ligarse a las proteínas plasmáticas y las células endoteliales y en consecuencia mayor biodisponibilidad, una relación dosis-respuesta mas fiable y una vida media mas prolongada.
DOSIS: se administra un bolo de 5000 o 10000 U seguido de una aplicación continua de 1000 a 1500 U/h
Complicaciones: el efecto adverso más importante de la heparina en la hemorragia. La trombocitopenia y la osteopenia asociadas a heparina son mucho más frecuentes con las heparinas de bajo peso molecular que con la no fraccionada.
WARFARINA: este antagonista de la vitamina K evita la activación de los factores de coagulación II, VII, IX y X. cuando se inicia la warfarina durante un estado trombótico activo, las concentraciones de proteína C y S descienden y se crea un potencial trombógeno. Superponiendo heparina y warfarina durante 5 días puede contrarrestarse el efecto procoagulante de la warfarina sin oposición. De este modo la heparina actúa como un puente hasta que se consigue del todo el efecto anticuagulante de la warfarina.
Dosificación: suele empezarse con una dosis de 5 mg de warfarina. En pacientes jóvenes obesos o de gran tamaño pueden utilizarse dosis de 7.5 o 10 mg. Los pacientes malnutridos o que hayan recibidos tratamientos antibióticos prolongados posiblemente presenten déficit de vit K y deben recibir dosis iniciales menores, como 2,5mg.
Complicaciones: al igual que la heparina, la complicación más común e importante es la hemorragia. La necrosis cutánea inducida por warfarina es una complicación infrecuente que puede relacionarse con la reducción de proteína C inducida por la warfarina.
Interrupción mecánica de la vena cava. Esta intervención está destinada a evitar la recurrencia de embolias y consiste en la inserción percutánea de un filtro en la vena cava inferior. Las dos indicaciones principales son la embolia recurrente a pesar de un adecuado tratamiento anticoagulante y la contraindicación absoluta para usar anticoagulantes. Debe considerarse el uso de filtros transitorios si la razón por la que se indicó el filtro puede modificarse en el tiempo.
TROMBOLÍSIS: el tratamiento trombolítico invierte rápidamente con buenos resultados la insuficiencia cardiaca derecha y reduce las tasas de mortalidad y TEP frecuente. Por lo general la trombólisis 1) disuelve gran parte del trombo arterial pulmonarobstructivo, 2) evita la liberación continua de serotonina y otros factores neurohumorales que, de otro modo, podrían exacerbar la hipertensión pulmonar, 3) disuelve buena parte del origen de los trombos en las venas pélvicas o profundas de la pierna, reduciendo la probabilidad de TEP recurrente.
El régimen trombolítico preferido es 100mg de activador de plasminógeno hístico recombinante, administrado EV periférica continua durante 2hrs. Los pacientes responden a la trombólisis hasta 14 días después de ocurrida la TEP. Entre las contraindicaciones, se incluyen, la enfermedad intracraneal, la cirugpia reciente o el traumatismo.
Embolectomía. Este es un tratamiento controvertido reservado para pacientes con embolia pulmonar masiva que no han respondido al tratamiento convencional, que durante éste se agravan o presentan un paro cardiorrespiratorio, o por el riesgo de hemorragia intracraneal por trombólisis. Es una operación mayor que requiere de circulación extracorpórea, por lo que es accesible sólo en algunos centros, y su mortalidad resulta cercana al 50%, lo que probablemente refleja la gravedad del cuadro más que las complicaciones del procedimiento quirúrgico en sí, ya que muchos de estos pacientes se operan mientras reciben resucitación cardiopulmonar.
Referencias
Tratado de Medicina Interna de Harrison, 16º Edición, Capítulo 244, pag 1727, 1728, 1729
http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/45Embolia.html
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/Tromboembolismo/TepMasivo.html
TRATAMIENTO TROMBOLITICO EN TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
El tratamiento de base de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) consta de un tratamiento agudo y crónico con anticoagulantes y así como un tratamiento trombolítico, presentando este último ciertos beneficios que incluyen la posibilidad de diagnosticar y tratar posteriormente la estenosis venosa, la compresión venosa o las redes venosas subyacentes. La trombolisis mejoró la permeabilidad venosa y la resolución de los síntomas, así como mejorar la calidad de vida en relación con la salud. Se ha demostrado que los trombolíticos intravenosos mejoran la supervivencia en personas en shock. Cuando se comparó con el uso de anticoagulantes solos, la administración de trombolíticos originó una lisis más rápida de los trombos, mejoría temprana del flujo sanguíneo pulmonar y mejoría de la función del ventrículo derecho.
Como trombolítico el más utilizado es la estreptocinasa, en caso de no poder usarlo se debe usar urocinasa. Los trombolíticos se administran por vía sistémica y localmente. El mayor riesgo para los pacientes que reciben estos fármacos es la hemorragia. El enfermo debe ser valorado con regularidad para detectar cualquier signo de hemorragia, y se deben hacer pruebas de laboratorio continuas para evaluar el funcionamiento de la cascada de la coagulación. Se aplica mediante inyecciones intramusculares. Si se le ha administrado estreptocinasa a un enfermo en los 6 meses anteriores, no se puede aplicar nuevamente este tratamiento. La infección estreptocócica reciente obliga a utilizar la urocinasa, ya que el paciente tendrá anticuerpos contra el estreptococo. Tras la terapéutica lítica, se administran heparina y cumarínicos.
Como medida secundaria, algunos médicos recomiendan las medidas de compresión, pero la investigación no apoya su eficacia.
Bibliografía
-Principios de Medicina Interna; Harrison, 16va edición, Editorial Mcgraw- Hill.
-http://www.iqb.es/cardio/trombosis/guias/guia05/g5_009.htm#cirugia
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