Para mañana...
Desde las 0730 tomar la historia de la paciente asignada...
Espero las tareas.
Recuerden que las historias medicas no son periodísticas, la historia se podrá leer en cualquier momento como si fuera hoy, con claridad y precisión.
Dr. Gaete
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Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia patológica se define como la detección de concentraciones circulantes de PRL superiores a 20-25 µg/L (888-1.110 pmol/L) en condiciones basales y reiteradas. La hiperprolactinemia es la alteración hipotálamo-hipofisaria más frecuente en endocrinología clínica, y los prolactinomas son los tumores hipofisarios más comunes, representando más del 50% del total
La causa más frecuente de hiperprolactinemia fisiológica es el embarazo y la lactancia; otras situaciones fisiológicas son: el estrés, la estimulación del pezón, los estrógenos, durante el período de recién nacido, la ingesta de comida y el sueño.
La causa más frecuente de hiperprolactinemia no fisiológica son los
Fármacos:
- incluyen a los bloqueantes de receptores dopaminérgicos:
butirofenonas (haloperidol) y benzamidas (metoclopramida y sulpiride),
fenotiacinas (clopromacina, perfenacina)
- los que producen depleción dopamínica (alfametildopa, reserpina)
- los que tienen acción directa sobre las células lactotropas: TRH, estrógenos
- otros: anfetaminas, antidepresivos tricíclicos (amoxapina, amitriptilina, imipramina), benzodiacepinas, cimetidina, acetato de ciproterona, opiáceos, verapamil.
Tumores
-Entre los tumores, los adenomas hipofisarios microadenomas(< 10 mm) que afectan sobre todo a mujeres (90% mujeres)
-Los macroadenomas (>10 mm) que afectan sobre todo a varones (60% varones).
Enfermedades
- infiltrativas granulomatosas: especialmente sarcoidosis
- radioterapia craneal
- Silla turca vacía
- encefalitis
- traumatismos
- sección quirúrgica del tallo hipofisario
En la clínica la mujer: presenta galactorrea y/o oligoamenorrea no existiendo relación entre las cifras básales de prolactina y la intensidad de la galactorrea puede haber presencia de infertilidad, disminución de la libido, Hirsutismo leve por elevación del sulfato de dehidroeoiandrosterona (SDHEA) suprarrenal
En el hombre: la clínica suele aparecer 10-15 años más tarde que la mujer. Se observa más frecuentemente sintomatología local por compresión
impotencia y disminución de la libido, oligospermia, menos frecuentemente ginecomastia y/o galactorrea.
Para establecer el diagnóstico son muy útiles la
1. Historia Clínica.
2. Medición de prolactina: las concentraciones deben medirse en ayunas y una hora después de comer.
3. Prueba de embarazo: en toda paciente con amenorrea hiperprolactinémica o con amenorrea aislada.
4. RNM o TAC: en los pacientes con hiperprolactinemia inexplicada.
Una concentración sérica elevada de prolactina es un marcador útil de disfunción hipofisaria o hipotalámica aún cuando no esté suficientemente elevada para producir hipogonadismo o galactorrea.
Bibliografía: medicina interna de Farreras 14 edición, sección 16 endocrinología, capitulo 252 enfermedades del hipotálamo y la adenohipofisis
Pulso arterial
Traduce los cambios de tensión o dureza de la pared y volumen, generados por la presión provocada por la sístole ventricular.
En el análisis del pulso arterial se deben precisar: su frecuencia, ritmo, forma de onda, amplitud y la simetría.
Pulsos de importancia semiológica:
Pulso alternante (Traube): Consiste en la sucesión regular de una onda fuerte y otra más débil, esta ultima esta más cercana a pulsación que la sigue que a la que antecede. Se examina junto a la toma de presión arterial, comprimiendo la humeral mientras se palpa la radial hasta el valor sistólico máximo, palpándose solo las pulsaciones fuertes y a medida que se descomprime son palpables las más débiles. Se produce en casos de insuficiencia cardiaca grave, hipertensión severa, crisis de taquicardia paroxística o cardiopatía isquémica. Si se acompaña de ritmo de galope izquierdo y respiración de Cheyne Stoke, conforma la triada de “Scherf” signo grave de lesión miocárdica.
Pulso paradójico (Kussmaul): Consiste en una disminución de la amplitud del pulso durante la inspiración profunda; y mientras se reduce el pulso puede acompañarse de ingurgitación inspiratoria de las venas yugulares. El signo se considera positivo si durante la inspiración, disminuye la presión sistólica en más de 10 mmHg o reducción del 10% del valor basal. Si se asocia a pulso venoso paradójico pensar en una compresión cardiaca (pericarditis exudativas o constrictiva graves, taponamiento cardiaco, mediastinitos, tumor mediastino, insuficiencia ventricular derecha); si se no se asocia pensar en obstrucciones respiratorias (enfisema, embolias, estenosis laringea, crisis asmática, tumor o derrame pleural).
Pulso céler o en martillo de agua (Corrigan): Cuando la velocidad aumenta, el pulso es amplio, de ascenso rápido, intenso y de desaparición rápido. Se presenta en casos de insuficiencia aórtica de gran magnitud, ductus arterioso, fístula arteriovenosa e hipertiroidismo. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.
Pulso dícroto: Se caracteriza por una doble cúspide, sin aumento de la amplitud; y la segunda expansión es más débil y retrasada. Se observa cuando la tensión sistólica es baja y el ritmo es lento como en la fiebre tifoidea, meningitis e ictericias.
Pulso bisferiens: Pulso aumentado en amplitud y con doble cúspide. Se produce en insuficiencia aortica y cardiopatía hipertrofica.
Pulso filiforme: Es un pulso rápido, de poca amplitud, débil que dificulta su palpación, a veces imperceptible. Se observa en cuadro de disminución de gasto cardiaco y presión arterial (hipotensión arterial, deshidratados, shock o insuficiencia cardiaca avanzada).
Pulso bigeminado: Se presentan dos latidos, con pérdida de la regularidad, con la aparición de ondas apareadas, seguidos por una pausa; el primero es un latido normal, seguido por un latido débil y anticipado (extrasístole). Se encuentra asociado a intoxicación digitalica.
Pulso amplio o magnus: Es indicativo de volumen de eyección aumentado, ocurre en estados hiperdinámicos, como embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas y tirotoxicosis.
Pulso parvus: Se traduce de un volumen de eyección reducido. Se observa en la estenosis valvulares, infarto, enfermedad de Addison, insuficiencia cardiaca con debito bajo y hta.
Pulso parvus-tardus (Anacrotico): El pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus). Se caracteriza por un ascenso más lento y una cúspide aplanada y sostenida, asociado a una amplitud reducida. Se presenta en casos de estenosis aorticas, coartación aortica.
Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles: Son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza.
Arritmia respiratoria: Consiste en un aumento de la frecuencia en concordancia con la inspiración; es más frecuente de encontrar en personas jóvenes.
Arritmia completa: Se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente.
Surós, Semiología médica y técnica exploratoria, 8 edición, capitulo 3, paginas 235-242.
Goic, Semiología médica, 2 edición, 1999, capitulo 28 paginas 346-350.
*TUMORES SELARES
Las neoplasias de esta localización pueden dar lugar a hipofunción o hiperfunción del lóbulo anterior de la hipófisis, a Diabetes insípida o a combinaciones de ellas.
Entre los tumores sillares se encuentran:
-CRANEOFARINGIOMA: Derivan de los vestigios de la bolsa de Rathke. Ocupan un lugar próximo al tallo de la hipófisis y suelen extenderse hacia la cisterna suprasillar.
La mayoría de los casos afectan a pacientes menores de 20 años, en ellos hay:
-Signos de aumento de la presión craneal como: cefaleas, vómitos, edema de papila, hidrocefalia.
-Síntomas relacionados con anomalías del campo visual
-Alteraciones de la personalidad y deterioro cognoscitivo
-Lesiones de los pares craneales
-Trastornos del sueño
-Aumento de peso
-Alteraciones de hipófisis anterior
-Diabetes insípida
-El 50% de los niños afectados pueden padecer retraso del crecimiento
Los craneofaringiomas presentan calcificaciones focales características en las radiografías y en la Tomografía computarizada de cráneo.
- GLIOMAS HIPOTALÁMICOS Y GLIOMAS ÓPTICOS: Afectan sobre todo a niños y suelen manifestarse con pérdida visual.
Cuando comprometen a adultos estos tumores son más agresivos y se asocian a Neurofibromatosis.
- QUISTES DE RATHKE: Son pequeñas formaciones (< 5 mm) rodeadas de epitelio escamoso que se forman durante el desarrollo por la falta de obliteración de la bolsa de Rathke.
Estos quistes no suelen crecer y a menudo sólo se diagnostican de forma fortuita, pero pese a ello una tercera parte de estos quistes se manifiesta durante la edad adulta con síntomas de compresión, Diabetes insípida e hiperprolactinemia.
Un método que permite distinguir los quistes de Rathke de los Craneofaringiomas es la visualización de la pared del quiste en la Resonancia Magnética. Además el contenido del quiste oscila entre un líquido similar al LCR y un material mucoso.
-QUISTES ARACNOIDEOS: Son raros y en la resonancia magnética producen una imagen isointensa con relación al líquido cefalorraquídeo.
- CORDONES SILLARES: Se manifiestan con erosiones óseas en el clivus, infiltración local y a veces calcificaciones. Se observa tejido hipofisiario normal en la resonancia magnética.
- MENINGIOMAS: Originados en la región sillar puede resultar difícil distinguirlo de un adenoma hipofisiario. Producen síntomas de compresión.
Los meningiomas resaltan de manera característica en las imágenes de Resonancia magnética y pueden poner de manifiesto calcificación o erosión ósea.
- HISTIOCITOSIS X: Abarca diversos síntomas relacionados con focos granulomatosos eosinófilos.
Estas lesiones visibles en la Resonancia magnética se asocian a: Diabetes insípida, exoftalmos, lesiones osteolíticas en sacabocados (Enfermedad de Shuller-Christian) y erupción cutánea axilar característica.
-METÁSTASIS HIPOFISIARIAS: Se producen en alrededor del 3% de los pacientes con cáncer. Estos depósitos metastáticos hematógenos afectan de manera casi exclusiva a la hipófisis posterior, por lo que la primera manifestación suele ser una Diabetes insípida.
En una resonancia magnética puede resultar difícil su distinción de un adenoma hipofisiario agresivo razón por la cual es necesario un estudio histológico del tejido tumoral extirpado.
- HAMARTOMAS HIPOTALÁMICOS Y GANGLIOCITOMAS: Nacen de astrositos, oligodendrocitos y neuronas.
Estos tumores pueden expresar GnRH, GHRH o CRH en cantidades excesivas.
Los tumores productores de GnRH en los niños repercute en: pubertad precoz, retraso psicomotor y convulsiones asociadas a la risa.
Algunos hamartomas más raros pueden acompañarse de anomalías craneofaciales, ano imperforado trastornos cardiacos, renales, pulmonares e insuficiencia hipofisiaria.
- TUMORES CEREBRALES DE CÉLULAS GERMINALES: Como por ejemplo los Disgerminomas se relacionan con Diabetes insípida, pérdida visual y a veces metástasis.
- GERMINOMAS, CARCINOMAS EMBRIONARIOS, TERATOMAS Y CORIOCARCINOMAS: Pueden secretar Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana.
Estos tumores producen pubertad precoz, Diabetes insípida, alteraciones del campo visual y trastornos de la sed.
Bibliografía:
Principios de Medicina Interna. Harrison 16ª Edición.
Capítulo 318. Trastornos de la Adenohipófisis y del Hipotálamo
¿Que es?
El test de esfuerzo es uno de los exámenes no invasivos realizados con mayor frecuencia
para estudiar a pacientes con:
-Sospecha de cardiopatía coronaria y
-Determinar pronóstico y capacidad funcional en pacientes con enfermedad coronaria ya probada.
Es un examen que permite analizar la respuesta cardiovascular a un esfuerzo físico progresivo y estandarizado.
Indicaciones principales:
1. Diagnóstico de enfermedad coronaria, este examen es útil en pacientes con una
probabilidad intermedia de tener cardiopatía coronaria, no variando la posibilidad
diagnóstica en pacientes con probabilidad baja o alta.
2. Estratificación de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria probable o
conocida, como primera evaluación para:
-Determinar aquellos pacientes de alto riesgo que deben ir a estudio posterior con coronariografía
-Pacientes que han cambiado en forma significativa su status clínico.
3. Después de un IAM:
-Evaluación pronóstica
-Prescripción de actividad física
-Incorporación a un programa de Rehabilitación Cardíaca
-Evaluación de terapia médica.
4. Post revascularización miocárdica (angioplastía coronaria o cirugía de by pass
coronario):
-Síntomas sugerentes de isquemia
-Prescripción de actividad física
-Incorporación a un programa de Rehabilitación Cardíaca
5. Indicación clase IIb (probablemente no apropiada)
a) pacientes asintomáticos sin enfermedad coronaria conocida
- con múltiples factores de riesgo
- hombres >40 años y mujeres >50 años previo a entrenamiento físico
- con alto riesgo de enfermedad coronaria por otras patologías, Ej. insuficiencia
renal crónica
- sujetos con enfermedad laboral de riesgo
b) pacientes valvulares: para evaluar capacidad de ejercicio
Contraindicaciones de Test de esfuerzo:
Absolutas
1. Infarto agudo miocardio (2 días)
2. Angina inestable no estabilizada con
terapia médica
3. Estenosis aórtica severa sintomática
4. Insuficiencia cardíaca descompensada
5. Arritmias ventriculares graves
6. Miocarditis, pericarditis
7. Disección aórtica aguda
Relativas
1. Estenosis tronco coronaria izquierda
2. Estenosis aórtica moderada
3. Hipertensión arterial severa
4. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
5. Bloqueo AV de grado
6. Alteraciones electrolíticas
Comentario:
La prueba de esfuerzo es un examen que consiste en un monitoreo electrocardiográfico y de presión arterial de la funcion cardiovascular (FC, contractilidad, conductibilidad, automatismo, excitabilidad) en un estado de mayor demanda metabolica hasta 10 veces en comparación al estado basal. De esta forma es posible evaluar y pronosticar alteraciones tanto asintomaticas como sintomaticas de forma progresiva y real en el tiempo. Los cambios esperados en el ECG para que la prueba sea positiva son alteración del intervalos ST igual o mayor a 1 mm a los 80 mseg. desde el punto J (tanto un infradesnivel como un supredesnivel).
Bibliografía:
• Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA)
Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby.
Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
• http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/cuarto/Integrado4/Cardio4/Cardio47.html
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