jueves, 21 de junio de 2007

21-06-07 Para el lunes, también será muy interesante

0730 en uti.
Espero resumen de historia clínica.
Dr. Gaete
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5 comentarios:

Unknown dijo...

Tratamiento endocarditis infecciosa (EI) válvula nativa:
En la válvula nativa la mayoría de de las EI son causadas por s. viridans (50%) y s. aureus (20%).
* La elección del tratamiento antimicrobiano apropiado depende de:
a) La forma de presentación clínica (aguda o crónica) y la válvula comprometida
b) El microorganismo responsable
c) Condiciones del paciente (edad y enfermedades concomitantes)
Los principales esquemas antibióticos son los siguientes:

I. Tratamiento empírico inicial (microorganismo no identificado o streptococcus sp)
* Penicilina Sodica 20 MU/dia i.v ó Ampicilina 12gr/dia c/4 hrs i.v + Gentamicina 1 mg/dosis c/ 8 hrs i.m. (por 4 -6 semanas)
En caso de alergia PNC: Vancomicina 15 mg/Kg/dia c/12 hrs i.v + Gentamicina 3mg/Kg/dia c/8 hrs i.m. (por 4-6 semanas)

II. Tratamiento microorganismo específico en endocarditis de válvula nativa:

a) S. viridans, Bovis o pneumoniae, streptococcus grupo D no enterococo
* Penicilina sodica 12-20 MU/dia c/4 hrs i.v ó Ceftriaxona 2 gr/dia i.v (ambas por 4 semanas) + Gentamicina 3mg/Kg/dia c/8 hrs i.m por 2 semanas.
En caso de alergia a la PNC: Vancomicina 15 mg/Kg c/12 hrs i.v por 4 semanas.

b) Staphylococcus aureus Susceptible a Meticilina
* Cloxacilina 12gr/dia c/4-6 hrs i.v por 4-6 semanas + Gentamicina 3mg/Kg/dia c/8 hrs i.m por 3-5 días.
En caso alergia a la PNC: Vancomicina 15 mg/Kg/dia c/12 hrs i.v por 4-6 semanas

c) Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina
* Vancomicina 15 mg/Kg/dia c/12 hrs i.v por 4-6 semanas + Gentamicina 3mg/Kg7dia c/8 hrs i.m por 3-5 días.

III. Otros agentes etiológicos menos comunes:

d) Grupo HACEK
* Ceftriaxona 2 gr/dia i.v por 4 semanas
Alternativa: Ampicilina 12 gr/dia i.v por 4 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg c/8 hrs i.m ó i.v por 4 semanas

e) Hongos
* Anfotericina B1 mg/Kg/ dia por 6-8 semanas con/sin Flucitosina 37,5 mg/Kg c/6 hrs i.v por 6-8 semanas
Alternativa: Fluconazol 400-800 mg/dia i.v por 8 semanas

IV. Tratamiento Quirúrgico: Las opciones quirúrgicas actualmente se reservan para los casos en los cuales el daño valvular por las vegetaciones es muy grande o estás son móviles y con importantes repercusiones hemodinámicas (insuficiencia cardíaca por regurgitación valvular), complicaciones tipo colección purulenta (pericarditis purulenta), o en los casos en los cuales es necesario el reemplazo de una prótesis valvular previamente insertada (dehiscencia de la prótesis) o cuando no existe adecuada respuesta al tratamiento.

V. Profilaxis:
Es empírica y sigue recomendándose para grupos de pacientes con alto riesgo y mediano riesgo expuestos a instrumentalizacion tanto diagnostica como terapéutica que condicionan bacteremia transitoria potenciales para provocar EI.
* Se utiliza en procedimientos dentales, orales, respiratorios y esofagicos:
A los no alergicos a la PNC: Amoxicilina 2gr v.o 1 hora antes del procedimiento.
Alergicos a la PNC: Clindamicina 600mg v.o, Azitromicina o Claritromicina 500mg v.o
* Se utiliza en procedimientos genitourinarios:
A los no alergicos a la PNC: Ampicilina o Amoxicilina 2gr. i.v. + Gentamicina 1.5 mg/kg i.m ó i.v dentro de media hora, 1 hora antes del procedimiento; 6 horas después uno de los dos primeros en dosis de 1gr v.o.
A los alergicos a la PNC: Vancomicina 1gr i.v + Gentamicina 1.5 mg/kg i.m ó i.v dentro de los 30 minutos iniciado el procedimiento.


Montoya, Fundamentos de medicina, Cardiología, 6 edición, 2003, paginas 224-225.
Venegas, Md, Endocarditis infecciosa, 2006, Central de Apuntes Universidad de Chile.

21 de junio de 2007, 18:14
Unknown dijo...

Endocarditis infecciosa
*Etiología y Métodos diagnósticos:

Se han descrito episodios de endocarditis esporádica por muy diversos tipos de microorganismos entre ellos bacterias y hongos. Sin embargo los gérmenes más frecuentes y que explican aproximadamente el 90% de estas patologías son: Estreptococos Viridans; Otros estreptococos como los enterococos y estreptococos Bovis y estafilococos en especial los estafilococos aureus.

Sobre la base de datos clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos se ha desarrollado un esquema sumamente sensible y específico que recibe el nombre de Criterios de Duke.
Estos criterios están divididos en mayores y menores:

-Criterios mayores:
1) Hemocultivo positivo para EI:
* Germenes típicos en 2 hemocultivos separados
* Hemocultivos persistentemente positivos a gérmenes propios de El:
– En hemocultivos, separados por más de 12 h.
– 3 hemocultivos tomados serpadamente
– O la mayoría de 4 o más hemocultivos en que el primero y último haya sido tomado con 1 hora de diferencia.
2) Signos de afección endocárdica:
Ecocardiograma positico
- Masa intracardiaca oscilante en una válvula o en estructuras de apoyo o en la vía de chorros de insuficiencia o en material implantado.
- Nueva deshicencia parcial de una prótesis valvular o nueva insuficiencia valvular.

-Criterios menores:
1) Predisposición: cardiopatía predisponerte o consumo drogas por vía intravenosa.
2) Fiebre > o igual a 38º C
3) Fenómenos vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar séptico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntivales, lesiones de Janeway, aneurisma micótico.
4) Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumetoide.
5) Datos microbiológicos: hemocultivo positivo pero que no cumple los criterios mayores antes nombrados o signos sexológicos de infección activa por un microorganismo compatible con una EI.

La documentación de 2 criterios mayores; de 1 criterio mayor y 3 menores o de 5 menores permite establecer un diagnóstico clínico de EI confirmada.

Bibiografía:
Principios de Medicina interna. Harrison. 16ª edición

21 de junio de 2007, 18:34
Unknown dijo...

Tratamiento EI en válvula protésica
Penicilina G cristalina y aminopenicilinas
Son antibióticos bactericidas, activos contra los gérmenes que con más frecuencia causan EI.
La mayoría de Streptococcus viridans y S. bovis son inhibidos por 0,1 mg/l de penicilina G. Para aquellos cuya CIM es mayor, la penicilina es activa, pero se necesitan dosis más elevadas.
Enterococcus faecalis es menos sensible a las penicilinas que Streptococcus spp. por lo que se necesitan mayores concentraciones para inhibirlo. Contra este microorganismo las aminopenicilinas serían un poco más activas que penicilina G. Aunque ninguna de las penicilinas es bactericida frente a Enterococcus spp., la asociación con un aminósido tiene acción sinérgica bactericida. Imipenem tiene una actividad comparable a penicilina G.
Cefalosporinas
Las cefalosporinas de primera generación son activas contra especies de Staphylococcus meticilinosensibles. Se las emplea en nuestro medio como alternativa de la oxacilina o la nafcilina (penicilinas resistentes a penicilinasa) que no están disponibles en nuestro mercado. Staphylococcus spp. meticilinorresistente también es resistente a las cefalosporinas.
La cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) es útil en la práctica para tratar EI en domicilio. Las EI seleccionadas para este plan son las de bajo riesgo (EI sobre válvula nativa, por Streptococcus viridans o S. bovis, cuya CIM a penicilina es menor o igual a 0,1 mg/l., sin complicaciones y la vegetación mide menos de 1 cm). En los demás casos el tratamiento debe iniciarse con el paciente internado y el plan terapéutico es el clásicamente conocido.
También se indican ceftriaxona cuando se sospecha EI por agentes del grupo HACEK, o alguno de ellos u otro bacilo Gram negativo sensible fue aislado en el hemocultivo.
Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)
Tienen acción bactericida frente a Staphylococcus spp., Streptococcus viridans, Corynebacterium spp., cocos anaerobios. Son sólo bacteriostáticos frente a Enterococcus spp. Son antibióticos de segunda elección, reservados para alérgicos a betalactámicos o cepas resistentes de Staphylococcus, Streptococcus o Enterococcus. Su actividad bactericida es más lenta y tienen mala difusión dentro de la vegetación. La velocidad bactericida puede ser acelerada asociando un aminósido, con el que tiene un efecto sinérgico. Se han descrito cepas de Enterococcus spp. resistentes a los glucopéptidos y la posibilidad de que la resistencia a vancomicina se transmita de enterococos a estafilococos, lo que originaría un grave problema.
Aminoglucósidos
Son antibióticos bactericidas que actúan en forma sinérgica con betalactámicos y glucopéptidos contra Streptococcus del grupo viridans, Enterococcus spp. y Staphylococcus spp. Frente a estafilococo meticilino-sensible (SMS) una pauta breve de 3 a 5 días de gentamicina, asociada a oxacilina o cefalosporina de I G, elimina más rápido la bacteriemia y disminuye el riesgo de abcesos perivalvulares y extracardíacos. Para el tratamiento de EI estafilocócicas sobre válvula nativa, algunos sostienen que la asociación de un aminósido a la vancomicina sólo potencia la nefrotoxicidad, sin que pueda demostrarse clínicamente una mayor eficacia.
Enterococcus spp. tienen resistencia natural de bajo nivel a todos los aminósidos, aunque ello no es una contraindicación para su empleo, sino una indicación para emplearlos asociados. El betalactámico actuando sobre la pared, favorecería la penetración del aminósido en la célula. Algunas cepas tienen alto grado de resistencia frente a los aminósidos, pero no siempre hay resistencia cruzada entre los distintos agentes de esta familia de antibióticos. En esta situación el tratamiento se hace con penicilina en monoterapia por 8 semanas.
Muchas cepas de SAMR también son resistentes a los aminoglucósidos.
Otros antibióticos
Enterococcus spp. es resistentes a todas las cefalosporinas y clindamicina. Las quinolonas son inactivas o muy poco activas contra este germen.
Rifampicina en combinación es recomendada para las infecciones a Staphylococcus coagulasa negativo, pero su uso es controvertido contra S. aureus. Hay autores que no recomiendan el uso de rifampicina en EI estafilocócica sobre válvula nativa, salvo cuando hay mala respuesta terapéutica o abcesos, dado el alto grado de penetación en ellos.
DOSIS HABITUALES DE LOS ANTIBIOTICOS MAS USADOS EN EI:
(para función renal normal)
ANTIBIOTICO DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIÓN
Penicilina G 200.000 a 400.000 UI/k/d en perfusión continua i/v o fraccionada c/4h
Aminopenicilinas 150 a 200 mg/k/d en 6 dosis diarias o en perfusión continua
Cefalosporina I G. 150 a 200 mg/k/d en 6 dosis diarias
Ceftriaxone 2 g/d i/v o i/m en 1 dosis diaria
Vancomicina 30 mg/k/d i/v en 2 veces diarias (máximo 2g/d)
Teicoplanina 6 - 14 mg/k/d i/v o i/m en 1 dosis diaria
Gentamicina 3 a 4 mg/k/d i/v en 2 o 3 veces diarias
Rifampicina 600-900 mg/d v/o


tratamiento
Precoz: menos de 3 o 12 meses de cirugía: glucopéptido + gentamicina + rifampicina
Tardía: más de 3 o 12 meses de cirugía: glucopéptido + gentamicina con o sin rifampicina
*6 semanas
*(gentamicina 2 sem.)

21 de junio de 2007, 19:52
Unknown dijo...

COMPLICACIONES

Las complicaciones mas prevalentes son la insuficiencia cardiaca, formación de abscesos
paravalvulares y embolia (especialmente la que afecta el SNC). Complicaciones adicionales
pueden ser artritis séptica, osteomielitis vertebral, pericarditis, abscesos metastásicos, y un
conjunto de problemas renales que van desde la glomérulo-nefritis por depósito de
inmunocomplejos hasta el absceso renal. No debemos olvidar las complicaciones asociadas con el tratamiento médico, tales como la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, reacciones urticariales y enfermedad del suero.

Insuficiencia cardiaca:
Es la causa más frecuente de muerte en pacientes con endocarditis, el mecanismo principal de la IC es la insuficiencia valvular producida por la destrucción de la válvula. Así mismo se constituye en la principal indicación de cirugía, pues la terapia médica exclusiva tiene un mal pronóstico, el retardo de la terapia quirúrgica incrementa la mortalidad operatoria desde un 6% - 11% para los pacientes sin IC hasta un 17% - 33% en los pacientes con IC. En todos los pacientes con endocarditis del corazón izquierdo debemos realizar regularmente una cuidadosa estimación clínica de su función cardiaca, con especial atención en la presencia de síntomas compatibles con falla cardiaca, como son la disnea y la ortopnea.

Abscesos paravalvulares:
Ocurren más frecuentemente en pacientes con endocarditis protésica, y dentro de ese grupo se asocian de preferencia a prótesis mecánicas. Se manifiestan por diversas formas de alteración en la conducción auriculo-ventricular. La presencia de esta complicación está asociada a una mortalidad elevada mayor al 75% a menos que se realice terapia quirúrgica.

ACV:
Contribuye en forma importante en la mortalidad y en las secuelas. Las embolias hacia SNC corresponden al 65% de las embolias sistémicas dentro de la EI. El ACV embolico
mayoritariamente se presenta en las primeras semanas de evolución, y no es infrecuente que
ocurra antes que se haya iniciado la terapia antibiótica. La incidencia promedio de ACV embólico en pacientes con EI varía entre el 9.6% al 39%, teniendo mayor riesgo la endocarditis de válvula mitral por sobre la afectación de la válvula aórtica Los gérmenes que con mayor frecuencia se asocian a embolia son el estafilococo áureus, candida sp., y del grupo HACEK.

Tratamiento quirúrgico: Múltiples estudios sugieren que la combinación de la terapia
médica y quirúrgica para EI puede disminuir la mortalidad en pacientes que se presentan con falla
cardiaca congestiva, enfermedad peri-valvular invasiva o infección no controlada a pesar de
terapia antimicrobiana. Las indicaciones para cirugía han ido siendo cada vez más precisas, debido al incremento en la experiencia y al desarrollo de la ecocardiografía, en particular de las imágenes obtenidas por abordaje Transesofágico.

INDICACION DE EMERGENCIA (MISMO DIA DEL DIAGNOSTICO)
.- Insuficiencia Aórtica aguda con cierre precoz de la Válvula mitral
.- Rotura de Aneurisma del seno de Valsalva a las cavidades derechas
.- Rotura al pericardio

INDICACION URGENTE (DENTRO DE 48 HRS DEL DIAGNOSTICO)
- Estenosis valvular
- Inestabilidad de la prótesis
- Insuficiencia Aórtica o mitral Aguda con insuficiencia cardiaca NYHA III-IV
- Perforación del septum
- Evidencia de absceso del anillo o valvular aórtico, aneurisma verdadero o falso del seno o aòrtico,
Formación de fístula o aparición de nuevo trastorno de la conducción
- Imposibilidad de administrar terapia antimicrobiana óptima
- Embolia mayor + vegetación móvil › 10 Mm. + terapia antibiótica apropiada 7 – 10 días
- Vegetación móvil > 15 Mm. + terapia antibiótica apropiada 7- 10 días

INDICACION ELECTIVA (MEJORES RESULTADOS A MAYOR PRECOCIDAD)
- Disfunción protésica e infección persistente luego de 7-10 días de terapia antibiótica
adecuada, indicada por presencia de fiebre o bacteriemia
- Endocarditis fúngica causada por hongos filamentosos
- Endocarditis protésica por Estafilococo
- Endocarditis protésica precoz (≤ 2 meses después de la cirugía)
- Vegetaciones que crecen durante terapia antibiótica > 7 días

21 de junio de 2007, 21:17
silenio dijo...

Pulso Arterial

El pulso arterial es una onda palpable que permite evidenciar características de la función del ventrículo izquierdo. Estas cuando son anormales permiten identificar diversos cuadros patológicos.

Conocer las características semiológicas del pulso arterial es muy importante, debido a la gran cantidad de información que nos pueden entregar.

La técnica del pulso consiste en utilizar, dependiendo de la región de la arteria, los dedos pulgar, índice y medio con el fin de obtener un mejor apoyo, compresión y percepción del mismo.

Los pulsos mas utilizados y de mejor valoración clínica son el carotideo y el radial, aunque también existen otros sitios como son el pulso temporal, preauricular, humeral, femoral, poplíteo, tibial posterior (región posterior del maleolo interno) y pedio (región media y hacia lateral del tendón flexor largo del ortejo mayor con los dedos índice, medio y anular en palpación transversal y en sentido perpendicular), sin embargo, en cualquier región en la cual exista un roce superficial óseo de la arteria es posible encontrar pulso. La importancia del pulso preauricular es que si se percibe nos indica una presión sistólica mayor a 80 mmHg.

Las características de un pulso son anatómica, frecuencia, ritmo, igualdad, tensión, amplitud, y forma, se pueden abreviar con la mnemotecnia AFRITAF. Es muy importante la amplitud y la forma, características que por lo general no se consideran en el examen de los pulsos. Estas dos características son las que se describiran.

La frecuencia y ritmo son mejor examinados en la arteria carótida y la forma y amplitud en las arterial periféricas de preferencia la radial.

Amplitud.
Puede estar disminuida, normal o aumentada. La disminuida recibe el nombre de parvus y la aumentada de magnus. Un pulso característico es el pulso tardus et parvus, que describe un pulso de ascenso de lento (tardus) y amplitud diminuida, es característico de la estenosis aortica severa.
El pulso magnus consiste en una amplitud aumentada, se observa en insuficiencia valvular aortica. En esta entidad existe el pulso celer que describe ondas de ascenso y descenso rápido, cuando existe pulso magnus y celer se denomina saltón o colapsante de Corrigan, que se describe por una onda ascendente rápida y aumentada con un descenso rápido. Se observa también en fístula A-V.
El pulso magnus según frecuencia es también característico de Hipertiroidismo, Esclerosis vascular aortica (por lo común senil), Hipertensión arterial, Anemias crónicas, fiebre y ejercicio o emoción.

Forma.
Son variadas las formas que adopta el efecto de la onda eyectiva en la pared arterial. Es posible encontrar pulso bigeminado, dicrotico, bisferiens, paradójico, colapsante de Corrigan, alternante y filiforme.

Pulso Normal. Se describe como una onda de ascenso rápido que luego se mantiene en una cúspide para descender mas lento que el ascenso.

Pulso Paradójico. Pulso arterial que se modifica en la inspiración sobre 10 mmHg lo cual lo hace palpable. El mas importante es el mecánico, que es causado por taponamiento cardiaco y una caacterstica importante es turgencia en venas yugulares en inspiración.

Pulso dícrotico: Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea pero es casi imposible de palpar

Pulso filiforme: Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

Pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas

Pulso bigeminado: Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente corresponde a una extrasístole). Se encuentra en intoxicaciones por digital. También se observa e extrasístole auricular o ventricular (lo mas con), bloqueo A-V, bloqueo sinoauricular, escape-captura.

Pulso bisferiens: Cada onda pulsatil aparece hendida o partida simulando ser doble. Pulso próprio de la insuficiencia valvular grave.

Bibliografía:
Semiología Médica. Alejandro Goic. 2º Edicion.
Semiología Médica. Argente-Alvarez.
www.trainmed.com/trainmed/contentFiles/13726/T_S_0406.pdf
cursos.puc.cl/enf1129-2/almacen/1159419493_nggaray_sec3_pos0.pdf

22 de junio de 2007, 2:31

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