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Sindrome edematoso y volumencirculante efectivo.
Ictericia definición y clasificación
Edema pulmonar definición, diagnóstico y tratamiento.
Dr. Gaete
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Ictericia
Corresponde a la coloración amarillenta de los líquidos y tejidos, debida a un aumento del deposito de bilirrubina. Los valores normales de bilirrubina en suero varían entre 0.1mg/100ml hasta 1.0mg, estos valores pueden aumentar hasta 40mg/100ml lo que origina la ictericia, debemos tener en cuenta que la ictericia solo se hace visible cuando la bilirrubina esta elevada en estos tejidos por encima de 2 o 3 mg/100ml de suero
En la exploración física se puede estimar el grado de ictericia al observar las escleras las que se tornan amarillas cuando la bilirrubina serica alcanza por lo menos 3.0 mg/dL, otro lugar de fácil exploración es la región sublingual la que en ictericia de larga duración se puede observar de tinte verdoso por la oxidación de la bilirrubina en biliverdina.
La bilirrubina que se encuentra en el suero es el resultado de un equilibrio entre el paso a la sangre de la bilirrubina recién formada y la eliminación de este pigmento por el sistema hepatobiliar. La hiperbilirrubinemia puede deberse a:
1- formación excesiva de bilirrubina
2- disminución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina
3- regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada por los hepatocitos o por conductos biliares lesionados
Elevación aislada de la bilirrubina
A- indirectos
procesos hemolíticos ( hederitarios u adquiridos)
eritropoyesis ineficaz
Fármacos
Proceso hederitario
B- directo
hederitario como snd Dubin-Johnson y de Rotor
Elevación de la bilirrubina serica asociado a otras anormalidades de las pruebas hepáticas
A- proceso hepatocelular
hepatitis viral
Alcohol
Efectos tóxicos de fármacos
Efectos tóxicos ambientales
Enfermedad de Wilson
Hepatitis autoinmunitaria
B- procesos colestasicos
intrahepaticos
-hepatitis viral y alcohólica
-cirrosis biliar
-colangitis esclerosante primaria
-snd de conducto biliar evanescente
-colestasis del embarazo
-sepsis
extrahepaticos
-benignos
-malignos
Es importante realizar una historia clínica detallada, para pesquisar causas poco evidentes de ictericia y en el examen físico general se debe estimar el estado nutricional del paciente. La atrofia del músculo temporal y de la musculatura proximal es un signo de enfermedad consuntiva prolongada como el cáncer de páncreas o cirrosis. Se puede observar estigmas de hepatopatia crónica como arañas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, circulación venosa colateral. Hipertrofia paratifoidea y atrofia testicular en la cirrosis alcohólica avanzada, la distensión venosa apunta a una insuficiencia cardiaca derecha por lo mismo sugiere congestión hepática. En el abdomen debe comprobar el tamaño, consistencia del hígado y bazo.
la rigurosidad de la anamnesis, examen físico y la correcta interpretación de de las pruebas de laboratorios y radiológicas nos arrojara los datos para determinar la causa de la ictericia en nuestro paciente, valorando que la ictericia es un signo clínico importante, que nos alerta de patologías de fondo
Principios de Medicina Interna Harrison, Edición 15°, volumen 1 capítulo 45.
Edema:
Se define como un incremento clínicamente manifiesto en el volumen del líquido intersticial.
Según su causa y mecanismo, el edema puede ser circunscrito o tener una distribución generalizada; se reconoce en su forma generalizada por un aspecto hinchado de la cara, que es notable en las zonas periorbitarias y por la presencia de un edema blando con fóvea.
Dentro de las causas clínicas del edema se encuentran:
-Obstrucción del drenaje venoso (y linfático) de una extremidad: En esta situación la presión hidrostática del lecho capilar por debajo de la obstrucción se eleva, de forma que se transfiere mayor cantidad de líquido de lo normal desde el espacio vascular al intersticial.
- Insuficiencia cardiaca congestiva: En este trastorno, el defectuoso vaciamiento sistólico de las cavidades cardíacas, el deterioro de la relajación ventricular o ambos, facilitan la acumulación de sangre en el corazón y en la circulación venosa a expensas del volumen arterial eficaz. La insuficiencia aumenta la posibilidad de que se forme edema pulmonar.
-Síndrome Nefrótico y otros estados de hipoalbuminemia: La alteración primaria de estos trastornos consiste en una reducción de la presión coloidosmótica debida a las pérdidas masivas de proteínas por la orina. Esto estimula el desplazamiento neto de líquido al intersticio.
-Cirrosis: Este estado se caracteriza por el bloqueo del drenaje venoso hepático, lo que a su vez amplía el volumen sanguíneo esplácnico y permite mayor formación de linfa en el hígado. La hipertensión intrahepática actúa como un poderoso estímulo para la retención renal de sodio y la disminución del volumen arterial eficaz.
- Edema inducido por fármacos: Los antiinflamatorios no esferoidales y ciclosporina producen edema debido a vasoconstricción renal, los vasodilatadores por dilatación arteriolar, las hormonas esteroides por el aumento de la resorción renal de sodio y la interleucina-2 por lesión capilar.
- Edema idiopático: Se produce de forma casi exclusiva en mujeres, caracterizado por episodios periódicos de edema (sin relación con el ciclo menstrual) que con frecuencia conllevan a distensión abdominal. Se producen alteraciones diurnas del peso, con retención ortostática de sodio y agua.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EDEMA GENERALIZADO: La mayoría de los pacientes con edema generalizado padece alteraciones cardiacas, renales, hepáticas o nutricionales graves, por lo cual el diagnóstico debe ir dirigido a la identificación o exclusión de estas enfermedades.
Edema de la insuficiencia cardiaca: Es notable la disnea con el ejercicio, ortopnea o disnea paroxística nocturna. En la exploración física puede haber aumento de la presión venosa yugular, presencia de tercer ruido ventricular, galope (S3), a veces pulso apical desplazado y si el cuadro es grave se observará cianosis periférica, frialdad de extremidades y reducción de presión diferencial.
Los resultados de laboratorio pueden mostrar aumento en la razón de nitrógeno ureico a creatinina, aumento ácido úrico, disminución natremia, a veces hay menor nivel de enzimas hepáticas.
Edema del Síndrome Nefrótico: Hay proteinuria intensa > 3.5 g/día, hipoalbuminemia grave < 3.5 g/L y en algunos casos hipercolesterolemia. La tensión arterial puede aumentar, en etapa avanzada puede predominar edema periorbitario junto con uremia y brote pericárdico.
Edema de origen hepático: Poco frecuente la disnea excepto si ocurre con ascitis muy intensa, muy a menudo hay antecedentes de abuso de alcohol. La presión venosa yugular es normal o baja, la tensión arterial es menor que en casos de neuropatía o cardiopatías. Si el trastorno el grave se observa disminución de la albúmina sérica, el colesterol y otras proteínas sintetizadas por el hígado.
Volumen circulante efectivo (VCE): se refiere a aquella fracción del LEC que está en el sistema arterial (700 ml en un hombre de 70 Kg) y que está efectivamente perfundiendo los tejidos. Este volumen es sensado por los cambios de presión en los baroreceptores arteriales (seno carotídeo y arteriola aferente glomerular), más que por alteraciones del flujo o del volumen, y es regulado fundamentalmente a través de cambios en la excreción de sodio a nivel renal.
El VCE varía en condiciones normales, en forma directa a cambios en el LEC. Ambos dependen del balance de sodio, ya que éste es el responsable de mantener el agua en el LEC.
Bibliografía:
-Principios de Medicina Interna. Harrison. 16a Edición
- Escuela de Medicina Universidad Católica. Publicaciones. Medicina intensiva. Reposición. Dr. Guillermo Bugedo.
Perdon doctor me equivoque de cuenta y envie mi tarea con el correo de md. interna y ese lo tenia la Romina.... pero la tarea la hice yo :(
disculpeme no me vuelvo a equivocar
Carolina Ramirez
Edema Pulmonar:
Se define como la acumulación anormal de líquido extravascular pulmonar, afectando tanto al intersticio como a los espacios alveolares.
Tiene etiología cardiogenica (arritmias,miocarditis,IAM,ICC,valvulopatia) y no cardiogenica (procesos infecciosos, SDRA e inhalacion de sustancias toxicas)
Para el diagnostico es importante tener en cuenta lo siguiente:
* Los datos clínicos de relevancia son la disnea intensa en reposo, esputo rosado espumoso, taquipnea, taquicardia, diaforesis y cianosis.
* En el examen físico se pesquisara: ansiedad, el paciente no tolera la posición de decúbito y la piel esta pálida.
* A la auscultación pulmonar: Estertores en todos los campos pulmonares, sibilancias y roncus generalizados.
Datos complementarios:
* Gasometría arterial: disminución de la PaO2 y la PaCO2.
* Radiografía de tórax: signos de redistribución vascular pulmonar, borramiento de los límites vasculares, aumento de las líneas rectas intersticiales (B de Kerley) en regiones pulmonares inferiores y opacidad prehiliar “alas de mariposa”; en casos de origen cardiogenico puede observase cardiomegalia.
* Ecocardiografía doppler: Determinara la causa cardiogénica (disfunción ventricular y lesiones valvulares); para la misma utilidad es el catéter con flotación de globo que mide la presión capilar pulmonar.
Para el tratamiento inmediato:
* El paciente debe mantenerse sentado y erguido (posición fowler).
* Para la disminución de la precarga y poscarga, se utilizaran:
a)Diureticos de asa vía IV. (Furosemida < 0.5 mg/kg)
b)Administrar oxigeno al 100% (o la necesidad de ventilación mécanica).
c)Nitratos (Nitroglicerina sublingual 0.4 mg x 3 c/5 min.)
d)Morfina 2 a 4 mg IV.
e)IECA
* Otros agentes e intervenciones:
Agentes inotropicos (dobutamina, dopamina), glusidos digitalicos (en caso de fluter o fibrilación auricular).
La contrapulsación intraaortica (medida paliativa hasta llegar al transplante de corazón, en los casos de edema cardiogenico por miocardiopatia)
Si el edema pulmonar es refractario y se asocia a isquemia cardiaca persistente, la opción de la revascularización coronaria puede salvar la vida del paciente.
En la mayoría de los casos los pacientes responden rápidamente al tratamiento, cuando esto ocurre se debe buscar la causa desencadenante como las mas frecuentes: shock cardiogénico, arritmias e infecciones.
Tierney, Diagnostico clínico y tratamiento, 2006, 41 edición; capitulo 10, páginas 343-344.
Harrison, Principios de medicina interna, 16 edición, 2006; capitulo 255: páginas 1784-1786.
Neumonía en el adulto mayor
La neumonía bacteriana sigue siendo una importante fuente de morbimortalidad en el adulto mayor. En los países industrializados la neumonía es la cuarta causa de muerte en los mayores de 65 años y la primera de origen infeccioso, esto debido, a que tienen una menor reserva respiratoria, mayor incidencia de enfermedades concomitantes (enfisema, diabetes mellitas y enfermedad coronaria por ejemplo) y una capacidad inmunológica disminuida.
Cambios en la respuesta inmune del adulto mayor
En estos pacientes, la función mucociliar de las vías aéreas superiores e inferiores está disminuida. Con la involución del timo, la función de los linfocitos disminuye (tienen una proliferación disminuida frente a mitógenos y antígenos), También presentan una disminución de la respuesta inmune especifica, especialmente las de la inmunidad celular: hay niveles reducidos de trombopoyetina, disminución de la hipersensibilidad retardada (menor proliferación de linfocitos T), pérdida de la memoria inmunológica de los linfocitos T menor número de linfocitos CD4, mayor número de linfocitos CD8 (supresores), disminución de la producción y de los receptores de interleuquina-2, y alteraciones de la función de los linfocitos citotóxicos. En lo que respecta a los neutrófilos, su quimiotaxis y ataque oxidativo también disminuyen, mientras que la función de los macrófagos no está afectada. Los niveles de inmunoglobulinas no cambian con la edad pero se ha notado que la cantidad de respuesta contra ciertos patógenos específicos sí declinan. Estos cambios sugieren que la respuesta a las inmunizaciones es más pobre en los ancianos.
La mayoría de casos de neumonía bacteriana se debe a microaspiración de la flora bacteriana que coloniza la orofaringe, algo que se ve con mayor frecuencia en los ancianos. Estos pacientes presentan muchas condiciones neurológicas que pueden alterar el nivel de conciencia y causar asincronía orofaríngea o alteraciones en la deglución.
Agentes etiológicos
Solo se logra aislar el agente etiológico en el 50% de los casos, siendo el Streptococo neumoniae el causante de la mayor parte de las neumonías en todos los grupos de edades y entre el 20 a 30% de las que se producen en los ancianos. Existen variados agentes con frecuencia de aparición similar entre ellos como Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae y bacilos gramnegativos.
Consideraciones clínicas
Como sucede en otras patologías, la NAC en el anciano suele presentarse de manera atípica. En vez de quejarse de síntomas respiratorios, pueden presentarse con alteraciones cognitivas, confusión, caídas o exacerbación de otras enfermedades crónicas (como bronquitis crónica o angina) o alteraciones metabólicas como hiponatremia o insuficiencia renal. Se presenta al igual que en el resto de los grupos etéreos disnea, tos y fiebre, no obstante, el 45% presentan confusión aguda contra un 29% de los jóvenes.
Debido a la baja sospecha clínica en el 62% de los casos el tratamiento se retrasa en aproximadamente 72 horas. En neumonía neumococica cerca de un tercio de los pacientes presentara un recuento leucocitario normal y sin desviación izquierda. Es importante resaltar que solo el 16% de los mayores de 65 años se encuentran bien nutridos.
Tratamiento de la NAC en el adulto mayor
Para muchos autores el tratamiento de la NAC debe ser empírico, debido a lo laborioso y al retardo que implica identificar al agente etiológico antes de administrar antibióticos. Se hace énfasis en que el comienzo del tratamiento antes de las 8 horas de ingresado al hospital, disminuye la mortalidad a los 30 días.
La vacuna multivalente contra el neumococo debe administrarse a todas las personas mayores de 65 años y a todo, adulto con diabetes y/o enfermedad cardiopulmonar crónica. Se recomienda una segunda dosis después de 5 años. La vacuna contiene antígenos de 23 cepas de neumococo responsables del 80% de las neumonías por este agente. De esto se desprende la gran importancia de prevenir en el adulto mayor, considerando la gravedad que puede adquirir la neumonía en estos pacientes.
Bibliografía
Médico especialista en Neumología Y Cuidados Intensivos, Hospital Jackson Memorial, Florida, EE.UU.
Profesor auxiliar de la Universidad de Miami, Florida, EE.UU.
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