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Médico Internista-Cardiólogo. Docente Medicina Universidad del Mar Iquique
Dr. Pablo Gaete Saldías
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6 comentarios:
Indicaciones de marcapasos VVIR
Un marcapasos unicameral (VVIR) Permite la estimulación y la detección ventricular respondiendo con inhibición si detecta actividad ventricular. Después de cada evento sensado o estimulado se abre un período refractario programable que evita la detección inadecuada de la onda T
No mantiene la sincronía aurículo-ventricular, pudiendo dar lugar a contracción auricular contra la válvula aurículo-ventricular cerrada y también a conducción retrógrada ventrículo.
Ventajas:
•Proporciona estimulación ventricular de soporte
•Es relativamente fácil de implantar y evaluar
•Coste relativamente bajo
Desventajas:
•Se pierde la sincronía A-V
El modo de estimulación de un marcapasos tipo VVIR está indicado en pacientes con BAV de 2 o 3 grado con intensa sintomatología, pero donde no sea necesario el mantenimiento de la sincronía aurículo-ventricular, o en presencia de arritmia auricular crónica, taquiarritmias auricular crónica
Cuando existe disfunción del nódulo sinoauricular no es necesaria sincronía auriculoventricular con este tipo de marcapasos respondiendo bien a la frecuencia
Indicaciones de la ecocardiografía transesofágica:
La ecocardiografía transesofágica brinda una segunda ventana para la exploración del corazón, con la que se eliminan las limitaciones de la ecocardiografía transtorácica.
La ecocardiografía transesofágica como método de monitorización de la función cardíaca nos permite evaluar de una manera continua la función global y segmentaria y por tanto la detección de anomalías de la contracción como dato de isquemia miocárdica.
Dentro de las indicaciones de esta técnica encontramos:
- Las enfermedades de la aorta, como la disección aórtica que se diagnostican y cuantifican fácilmente con este procedimiento
- Detección de la fuente de una embolia porque permite encontrar trombos auriculares, un agujero oval permeable y detritos aórticos.
- Con esta técnica también resulta posible visualizar otras masas, en especial la de las aurículas, así como la presencia de vegetaciones en casos de endocarditis infecciosa y sus complicaciones.
- Evaluar las posibles anomalías de una prótesis mitral.
- Cardiopatías congénitas: es de utilidad en el diagnóstico de comunicaciones interauriculares, comunicaciones interventriculares, drenaje anómalo de venas pulmonares, coartación aórtica, anomalías de Ebstein, membrana subaórtica, aorta bicúspide y persistencia del conducto arterioso.
- Puede emplearse durante la cirugía cardicaca para guiar distintas operaciones, como la reparación de la válvula mitral y la miectomía del tabique.
- Muy útil en pacientes con fibrilación auricular de duración indeterminada en quienes se práctica esta técnica con el fin de buscar trombos en la aurícula o en la orejuela auricular izquierda antes de que se realice la cardioversión.
La ecocardiografía transesofágica constituye un excelente complemento a la transtorácica y con el desarrollo tecnológico es posible que se amplíen estas indicaciones en los próximos años.
Bibliografía:
- Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1997;11(2):94-100. Ecocardiografía transesofágica.
- Principios de medicina interna. Harrison. 16ª Edición
Torsades de Pointes (TDP):
Representa una taquicardia ventricular polimorfa asociada a prolongación del intervalo QT.Esta arritmia tiende a ser muy rápida y autolimitada, sin embargo, puede degenerar a fibrilación ventricular y provocar muerte súbita.
Muchos de los mecanismos para explicar la prolongación de QT tanto adquirido como hereditario no han sido totalmente elucidados. Los síndromes adquiridos son típicamente clasificados como pausa-dependientes porque las TDP ocurren a bajas frecuencias cardiacas; mientras que los síndromes hereditarios son típicamente adrenergico dependientes, ya que aparecen al existir un aumento en la actividad adrenergico o tono simpático. Algunas veces ambos procesos pueden sobreponerse.
* Fisiopatología prolongación del intervalo QT adquirido:
Las células epicárdicas son distintas a las células del endocardio, en cuanto a la duración del potencial de acción. Esto se debe a una expresión génica diferente para los distintos canales. Ahora, si una célula en la que se acortó el intervalo QT estimula a la otra, que está en un periodo vulnerable, surge un fenómeno de reentrada entre el endocardio y el epicardio y sobreviene la fibrilación o la muerte súbita.
Diversos canales causantes de los síndromes de QT prolongado en las personas por medio de fármacos; es a causa de que estos interactúan con proteínas del canal de potasio. Si se bloquea el canal debido a un fármaco, la reserva de repolarización se consume, y frente a otro episodio, no modificara ni tolerara el cambio en la repolarización. Es decir, el bloqueo del canal (potasio) por sí solo no explicaría el mecanismo, sino que también participaría otro factor. Se ha descrito la existencia de un polimorfismo en un canal de sodio; cuya velocidad de conducción es menor, lo que hace más susceptible a los pacientes a estos fenómenos, ya que modifica la función del canal y reduce su reserva de repolarización.
Muchas circunstancias pueden promoverla (QT prolongado adquirido), como:
a) Anomalías electrolíticas: Hipopotasemia, hipomagnesemia y rara vez por hipocalcemia.
b) Fármacos (más frecuentes):
* Antiarrítmicos: Quinidina, Procainamida, Amiodarona. Con los fármacos clase 1A y todos los de clase 3.
* Bloqueadores de canales de calcio: como el Bepridil, bloqueador de canales T.
* Antipsicóticos: Clorpromazina, Tioridazina, Haloperidol, Droperidol, Amitriptilina y la mayoría de los antidepresivos tricíclicos.
* Antihistamínicos: Terfenadina, Astemizol y la Loratadina.
* Antimicrobianos: Macrólidos como la Eritromicina y la Claritromicina; Imidazólicos (ketoconazol); Pentamidina, Cloroquina, Amantadina y algunas Quinolonas, como Esparfloxacino y Grepafloxacino.
* Agonistas serotoninérgicos: Cisaprida.
* Inmunosupresores: Tacrolimo.
* Otros: Adenosina, Papaverina y la Cocaína.
c)Cardiopatías: Isquemicas, miocarditis, tumor ventricular. Suele asociarse con bradicardia severa (bloqueo A-V, disfunción del nódulo sinusal).
d) Enfermedad del SNC: traumatismos intracraneal, hemorragia subaracnoidea, encefalitis o ACV).
e) Exposición a sustancias toxicas: Intoxicación por sustancias organofosforadas.
f) Endocrinas: hipotiroidismo, hiperpartiroidismo, feocromocitoma, hiperaldosteronismo.
g) Nutricionales: Dieta liquida proteica, inanición
Existen causas de QT prolongado congenito:
a) Sindrome de Jervell and Lange-Nielsen
b) Sindrome Romano-Ward
* Tratamiento:
El tratamiento para una TDP persistente es cardioversion eléctrica inmediata.
Si es posible se debe intentar revertir o tratar la enfermedad de base de los pacientes que han tenido un episodio de TDP o que tienen un QT mayor a 500 milisegundos.
El sulfato de magnesio 1-2 grs administrado en bolo i.v hasta 4-6 grs es altamente eficaz para tratarla y prevenir la TDP inducida por fármacos.
Al aumentar la frecuencia cardiaca a 90-120 por minuto, con Isoprotenerol en infusión i.v. a 2 ug/minuto o la utilización de un marcapasos intravenoso temporal, pueden eliminar las secuencias de estímulos prolongados y breves; y acortar el intervalo QT.
Flood, El Manual Washington de Terapia Medica, 30 edición, capitulo 7, pagina 157.
Cereceda, QT largo adquirido: Más allá del ECG, Servicio de Cardiología, Hospital Clínico U. de Chile. Medwave. Año VII No. 2 Marzo 2007.
Pulso arterial
Frecuencia:
La alteracion de la frecuencia cardiaca expresada en el pulso arterial se conoce con los terminos bradigfigmia y taquifigmia. En la primera la frecuencia es menor a 60 lpm y la segunda la frecuencia es mayor a 100 lpm. En el niño la frecuencia cardiaca es de 80 a 120 lpm y de 100 a 150 en el neonato.
La alteración en la frecuencia puede obedecer a distintas causas como, sustancias ingeridas, fármacos, aumento de la temperatura corporal, enfermedades endocrinas, alteraciones del sistema excitoconductor.
Una caracteristica especial posee la extrasistolía (sea ventricular o auricular) en la cual se puede encontrar un pulso distal disminuido en comparación con el pulso central, trastorno que recibe el nombre de Pulso desigual.
Taquifigmia
Causas:
Infusiones: mate, café, té, chocolate.
Cigarrillos
Fármacos: Dopamina. Adrenalina, noradrenalina.
Fiebre: Por 1ºC aumenta 10-20 lpm.
Sinpaticotonia: Cede con el sueño. Reposo 100/120 y con ligeros esfuerzos o emociones puede llegar a 150 lpm.
Hipertiroidismo: Característicamente no cede con el sueño.
Miocarditis reumática activa: En periodo de convalecencia disminuye con el sueño.
Taquicardias paroxísticas supraventriculares.
Taquicardia paroxística ventriculares.
Bradifigmia
Causas:
Vagotonicos
Deportistas
Hipotiroidismo
Hipertensión endocraneana
Ictericias obstructivas
Fármacos Betabloqueadores
Enfermedad del nódulo sinusal
Bloqueo AV
Paro sinusal
Extrasistolía auricular o ventricular: Déficit de pulso
Regularidad
La regularidad del pulso corresponde a un mismo intervalo de tiempo en todas las pausas diastolicas del ciclo cardiaco. Durante la inspiración la frecuencia cardiaca aumenta y durante la espiración diminuye, esto se puede recordar por la mnemotecnia BETI.
En el caso de la fibrilación auricular y la poliextrasistolía, la primera no posee periodos de ritmo basal, con el esfuerzo físico ligero se acelera notoriamente y en ambos el pulso venoso yugular es distinto. La segunda pasa por periodos de ritmo basal que se corresponden con el sinusal, se atenúa o normaliza con el esfuerzo físico y presenta un pulso venoso yugular distinto al de la fibrilación auricular.
Causas:
Arritmia respiratoria. Común en niños y adolescente y que se exacerba sobre los 60 años.
Fibrilación auricular.
Poliextrasistolía. Ritmo caótico o prefibrilatorio. Prevalencia de un 10% sobre los 70 años, 20% sobre los 80% años y 0.5% en la población general
HTA
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Hipertiroidismo
IAM
Miocardiopatía dilatadas primitivas
Aislada con o sin enfermedad del nódulo sinusal
Bibliografía
Semiologia Médica. Goic. 2º Edicion. Capitulo 28. Examen fisico general. Pulso Arterial.
Semiologia Médica. Argente-Alvarez. Parte VII Aparato cardiovascular.
Marcapasos bicameral
Un marcapaso bicameral estimula tanto la aurícula derecha como el ventrículo derecho del corazón. Lo anterior a menudo requiere dos electrodos de estimulación. Un marcapaso bicameral es el tipo más común de los marcapasos implantados hoy en día. La utilidad es mantener la sincronía entre aurícula y ventrículo.
El MP bicameral se recomienda para el manejo de bradicardias sintomáticas secundarias a enfermedad del nódulo sinusal, bloqueo auriculoventricular completo o una combinación de ambos, excepto en las siguientes situaciones:
1. En pacientes con enfermedad del nódulo sinusal en los cuales después de un completo estudio no hay evidencias de un compromiso en la conducción AV. En estos casos se puede indicar un MP auricular, AAI.
2. En pacientes con bloqueo auriculoventricular completo y con fibrilación auricular crónica. En estos casos la indicación es un MP unicameral ventricular VVI (R)
3. En el manejo de pacientes con bloqueo AV avanzado (bloqueo AV solo o en combinación con enfermedad del nódulo sinusal) cuando existan enfermedades intercurrentes y el estado general del paciente aconsejan el implante de un
MP unicameral ventricular.
En otro estudio reciente, randomizado, sobre costo efectividad de estimulación bicameral (DDD) versus unicameral ventricular (VVI) en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal se concluye que la estimulación bicameral aumenta las expectativas de vida, ajustada por calidad de vida, a un costo razonable (Rinfert S., Circulation 2005)
La tendencia de implante de MP desde el año 1994 hasta el 2001 en Europa, presenta una disminución progresiva del implante de MP unicamerales VVI, lo cual coincide con un aumento progresivo de los marcapasos fisiológicos, VDD más DDD, los cuales llegan a un 49%. Los AAI se mantienen en un promedio cercano al 5%. CARDS (Cardiac Audit and Registration Data Standards European Society of Cardiology).
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