miércoles, 13 de junio de 2007

14-06-07 Importante, muy importante

Mañana en la UTI 0730.
DR. Gaete
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5 comentarios:

Unknown dijo...

BRONCONEUMONIA

Es una consolidación irregular que afecta a uno o varios lóbulos, por lo común abarca las zonas inferoposteriores del pulmón.
A diferencia de la neumonía, no posee fases evolutivas y el exudado no contiene fibrina o tiene muy poca. El exudado fibrinoso se encuentra en la bronconeumonía neumocócica, alrededor de focos supurados y en focos tuberculosos antes de la caseificación.

La imagen radiográfica corresponde a la de condensaciones pequeñas en focos múltiples. Cuando la lesión es más extensa puede adoptar una forma segmentaria, es decir la de una lesión triangular con su vértice dirigido hacia el hilio pulmonar. En estos casos habitualmente no existe broncograma aéreo, ya que la vía aérea que es el foco inicial no se contrasta debido a que se encuentra llena con exudado inflamatorio.
Cuando la bronconeumonia es muy extensa, sus focos pueden confluir produciendo una condensación no homogénea.

Las bronconeumonias pueden evolucionar hacia la excavación, la que suele adoptar la forma de una gran cavidad dentro de una condensación, constituyendo un absceso pulmonar. También pueden verse múltiples pequeñas cavidades, lo que se denomina neumonía necrotizante.
Si las cavidades están parcialmente llenas con líquido se observa un nivel hidroaéreo en su interior.

Dentro de los tipos de bronconeumonia encontramos:

-Bronconeumonía Estafilocócica: Este tipo tiene una mortalidad cercana al 20%.
El tipo de reacción inflamatoria es la inflamación necrotizante y abscedante. Es una afección secundaria a piodermitis, furunculosis, endocarditis, osteomielitis y otras. Los abscesos se forman a partir de embolias sépticas en arteriolas y capilares. El empiema y el pioneumótorax son acompañantes frecuentes.

-Bronconeumonía Estreptocócica: Se caracteriza por un exudado hemorrágico y flegmonoso, pobre en fibrina.

-Bronconeumonía Hipostásica: Se desarrolla en las partes dorso-basales de los lóbulos inferiores, con frecuencia, insuficientemente distendidos (bronconeumonía distelectásica). Afecta a enfermos debilitados y con estadía prolongada en cama.

-Bronconeumonía por Aspiración: También predominan en lóbulos inferiores y más frecuentemente al lado derecho.
La circunstancia más frecuente es la aspiración de vómitos con contenido gástrico, que produce una inflamación necrotizante, bronquial y alveolar, por la acción corrosiva del ácido.
Otra situación frecuente es la aspiración de líquido amniótico.

Bibliografía:
- Aparato Respiratorio. Fisiología y Clínica. E Cruz Mena. 4ª Edición
- Ecuela Medicina PUC. Publicaciones. Anatomía patológica. Respiratorio. Bronconeumonia.

13 de junio de 2007, 18:56
Unknown dijo...

Neumonía en menores de 65 años:
Se debe a la inflamación del parénquima pulmonar, causada por etiología diversa según el agente microbiano y de duración variable. Las tres vías de infección son la inhalación, microaspiración y aspiración de gran volumen. Desarrollándose en los alvéolos (neumonía alveolar), en el intersticio (neumonía intersticial o neumonitis), o en ambos (neumonía mixta o daño alveolar difuso). A medida que avanza la edad se asociada a muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del huésped que van de los cambios mecánicos como la pérdida de elasticidad del pulmón a la disminución del reflejo de la tos.

En más de un tercio de los casos no se identifica agente etiológico. Reconociendo como principales organismos causantes a Strepcocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococus aureus; Gram negativos (Klebsiella, Pseudomona aeruginosa Echerichia coli). Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza A y B, parainfluenza, adenovirus y virus Sincicial.
Es importante mencionar que la frecuencia de este trastorno en pacientes mayores de 65 años es 10 veces más prevalente que en los menores de 65.

Característica clínicas en los menores de 65 años: Fiebre (90%), disnea (65%), taquipnea (63%), taquicardia (60%), tos productiva (60%), confusión (10%); en comparación a los mayores de 65 años: donde el cuadro clínico principalmente es de fiebre (75%), disnea (72%), taquipnea (72%), taquicardia (65%), tos productiva (58%) y confusión (41%).
Los hallazgos radiográficos (tórax) en los menores de 65 años, suele poner de manifiesto un infiltrado en el momento del diagnóstico, la localización es lobar (51%), multilobar (32%) y intersticial (17%) a diferencia de los mayores de 65 años, ya que las alteraciones radiológicas previas dificultan la interpretación y la afectación multilobar es mas común (47%).

Es posible identificar el agente causal de la neumonía en los hemocultivos, esputo, líquido pleural, tejido pulmonar o secreciones endobronquiales (cepillado o lavado bronquial), pero hay diferencias segun agente etiologico y edad, como:
En los hemocultivos el agente principal en el grupo de menores de 65 años es principalmente Strepcocus pneumoniae y Staphylococcus aureus; en los mayores de 65 años el Strepcocus viridans y la presencia de gram negativos como la Klebsiella.
La hipoalbuminemia se encuentra más afectada en los mayores de 65 a diferencia de los menores, lo cual esta relacionado con una mejor recuperación de este ultimo grupo determinado por un sistema inmune en mejores condiciones para enfrentar la patología. Por lo que la frecuencia de complicaciones son menores, como lo son las sepsis (neumonía necrosante), abcesos, invasión vascular con infartos, empiema o una fístula broncopleural.

Es importante destacar que existen factores de riesgo como lo son además de la edad, el alcoholismo, antecedentes de asma, patologías de base como (demencia senil, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebro vascular, tabaquismo, y neuropatía obstructiva) y la inmunosupresion, esta ultima de mucha importancia ya que tomado relevancia por el aumento de pacientes jóvenes que presentan VIH, predisponiéndolos sobre todo a afecciones de neumonía neumococica.

En general su tratamiento es empírico y se puede realizar en base a criterios como en el caso de los menores de 65 años, que no presentan comorbiliadad, la clínica es leve o moderada, manejo ambulatorio, y los agentes causales son: Estreptococo Pneumoniae, Virosis (Influenza A y B, Parainfluenza, Sincitial), Mycoplasma Pneumoniae, Clamydia Pneumoniae o Legionella Pneumoniae; se deben manejar con antibióticos como la Claritromicina 250 mg c/12 hs o Roxitromicina 150 mg c/12 hs durante 15 días (Alternativa puede usarse Ampicilina). Respecto al tratamiento, en los pacientes jóvenes que tienen neumonía y que se tratan ambulatoriamente suelen sentirse bien a los 4- 5 días de este, reanudando sus actividades, y casi todos se recuperan alrededor de dos semanas. Y solo un 2% presenta avance en la sintomatología siendo hospitalizados.
Las neumonías son enfermedades potencialmente muy graves, aunque curables si las decisiones clínicas se toman oportuna y adecuadamente.

Cruz Mena, Aparato Respiratorio, Fisiología y Clínica, 4 edición, capitulo 29 y 30.
Harrison, Principios de Medicina interna, 16 edición, 2006, capitulo 239, paginas 1688-1694.

13 de junio de 2007, 19:19
Unknown dijo...

NEUMONIA EN EL PACIENTE DIABETICO
El paciente diabético es más susceptible ha hacer infecciones respiratorias y tiene mayor posibilidad de que estas sean mas graves que una persona sana. Dentro de las enfermedades pueden mencionarse la bronquitis aguda, que se observa en el 30% de los casos, y la neumonía, que se ha identificado hasta en el 38% de los pacientes con influenza A y en más del 10% de los pacientes con influenza B.
El riesgo de que una persona con diabetes muera por neumonía neumocócica o sus complicaciones es tres veces mayor que el del no diabético.

Las barreras inmunes más importantes que debilita la diabetes es:
• PMN y macrófagos: los PMN del diabético descompensado tienen problemas en la opsonización y migración desde los capilares, en tanto que los macrófagos presentan un receptor de IgG que no se activa bien o no funciona, impidiendo la correcta fagocitosis.
por esto los diabéticos realizan neumonías más graves y con mayor frecuencia atípicas o multilobares, por etiologías como Klebsiella o gram negativos ya que presentan alteración de la función de los neutrófilos e inmunidad celular, lo que facilita la presentación de neumonías recurrentes
los pacientes diabéticos tienen en comparación con pacientes sin antecedentes mórbidos. Presentan un peor pronóstico en relación a respuesta a tratamiento y en consiguiente recuperación, ubicándose el grado de riesgo de pacientes inmuno deprimidos u mayores de 65 años. Por esto y por el riego adicional que poseen es motivo de hospitalización, ya que es una enfermedad crónica, que dificulta la respuesta inmunitaria y que puede descompensar la propia diabetes mellitus.
Para tratar una neumonía en un paciente diabético el tratamiento varía en relación con el tratamiento habitual de una neumonía. Se debe tomar en cuenta que esta neumonía generalmente se acompaña de estafilococos u otra bacteria frecuentemente gram negativa. Por lo que la elección del tratamiento debe elegirse con mayor cuidado
http://209.85.165.104/search?q=cache:K7__nXW8BBcJ:escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Boletin/html/Neumonia/Neumonia09.html+neumonia%2Bdiabetes&hl=es&ct=clnk&cd=6&gl=cl
http://209.85.165.104/search?q=cache:pd_VK45JgtcJ:www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2/neumonia/neumonia.htm+neumonia%2Bdiabetes&hl=es&ct=clnk&cd=1&gl=cl

http://209.85.165.104/search?q=cache:pd_VK45JgtcJ:www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2/neumonia/neumonia.htm+neumonia%2Bdiabetes&hl=es&ct=clnk&cd=1&gl=cl
http://209.85.165.104/search?q=cache:0CDMebWMfY8J:www.medmayor.cl/apuntes/apuntes/diabetes/diabetes1.htm+neumonia%2Bdiabetes&hl=es&ct=clnk&cd=5&gl=cl

13 de junio de 2007, 21:30
silenio dijo...

NEUMONITIS

Definición.
Enfermedad del aparato respiratorio, que se caracteriza por alteraciones predominantemente del tejido intersticial pulmonar y que puede afectar a alvéolos, bronquios y vasos sanguíneos.
Términos.
Es importante diferenciar los sgtes. términos:
Neumonía: Afección inflamatoria aguda de origen infeccioso con compromiso alveolar.
Bronconeumonía: Afección inflamatoria que se inicia en vías respiratorias y que compromete alvéolos que dependen de ellas.
Neumonitis: Afección inflamatoria que compromete tejido intersticial pulmonar y que radiograficamente se observa infiltrado intersticial difuso, sin presencia de relleno alveolar.
Clasificación.
Este tipo de patologías por sus características clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias similares, se clasifican como Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID) y se dividen en tres grupos:
1) Idiopaticas con entidades clinicopatologicas no definidas
2) Idiopaticas con entidades clinicopatologicas definidas
3) Asociada a entidades clínicopatologicas bien definida (o de causa conocida)
1) Fibrosis pulmonar idiopaticas
Neumonía intersticial aguda
Neumonía intersticial no especifica
Bronquilitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial
Neumonia intersticial descamativa
Neumonia organizada criptogenetica
Neumonia intersticial linfocitica

2) Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Microlitiasis alveolar
Linfangiolieomiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitosis X
Amiloidosis
Otras EPID

3) Asociada a enfermedad del colágeno. (artritis reumatoidea, esclerosis sistémica, dermatomiositis/polimiositis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, enfermedad del tejido conectivo)
Causadas por polvos organicos (alveolitis alérgicas extrínsecas)
Causadas por polvos inorgánicos (neumoconiosis)
Inducida por fármacos y radioterapia
Asociada a enfermedad hereditaria (Síndrome de Hermansky-Pudlak, etc.)

Las mas frecuentes son la Fibrosis pulmonar idiopática, la sacoidosis seguidas por la alveolitis alérgica extrínseca y enfermedades asociadas al colágeno.

Epidemiología
Las patologias respiratorias causan el 14% de la mortalidad general por grandes grupos de causa respiratoria en chile
La EPID causan el 4% de la mortalidad según grupos de causa respiratorias en chile (el 64% es causado por patologías de origen infeccioso) (Frecuencia de mortalidad por ESR, 1999)

Radiología.
Radiografía de Tórax:
Los patrones radiográficos relacionados con las EPID son: vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, reticulonodulillar y pulmón en panal de abeja, que suelen afectar de forma difusa ambos hemotórax y acompañarse de disminución del tamaño de los campos pulmonares. Algunas EPID pueden cursar con un patrón alveolar: neumonía intersticial aguda, neumonía intersticial no específica, NID, NOC, neumonía intersticial linfocítica, proteinosis alveolar, alveolitis alérgicas extrínsecas y eosinofilias pulmonares.
Alteraciones Radiográficas:
Afectación predominante de los campos pulmonares inferiores
Fibrosis pulmonar idiopáticas
Asociada a enfermedad del colágeno
Neumonía intersticial no especifica
Asbestosis
Afectación predominante de los campos pulmonares superiores
Silicosis
Alveolitis alérgicas extrínsecas
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Neumonía eosinofila
Adenopatías hiliares o mediastinicas
Frecuente: Sarcoidosis
Infrecuente: Neumonía intersticial linfocitica
Calcificación en cáscara de huevo: silicosis, sarcoidosis
Derrame y/o engrosamiento pleural
Linfangiolieomiomatosis
Neumonitis por fármacos (nitrofurantoina)
Sarcoidosis
Tamaño de los campos pulmonar normal o aumentado
Linfangiolieomiomatosis
Sarcoidosis
Alveolitis alérgicas extrínsecas
Líneas B de Kerley
Linfangiolieomiomatosis
Neumotórax
Histiocitosis X
Linfangiolieomiomatosis
Calcinosis subcutanea
Esclerosis sistémica
Dermatomiositis


Fibrosis pulmonar idiopática
La radiografía de tórax muestra opacidades reticulares asociadas o no a imágenes en panal de abeja, de distribución basal y bilateral. Las imágenes alveolares son raras y su presencia debe plantear la posibilidad de un diagnóstico alternativo
Sarcoidosis
Los dos hallazgos más característicos de la radiografía de tórax (adenopatías hiliares e infiltrados pulmonares) sirven de base para la estadificación de la enfermedad. La TACAR es orientativa para el diagnóstico ya que confirma la presencia de las adenopatías, y cuando hay infiltrados pulmonares, son característicos los patrones nodulillar y reticulonodulillar de distribución subpleural y broncovascular.
Enfermedades del colágeno (artritis reumatoidea, esclerosis sistémica, dermatomiositis/polimiositis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, enfermedad del tejido conectivo).
Las manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias y los hallazgos del LBA son similares a los de las neuropatías intersticiales idiopáticas sin colagenosis asociada.

Alveolitis alérgicas extrínsecas
La radiografía de tórax muestra un patrón miliar fino o imágenes alveolares, y la TACAR, imágenes en vidrio deslustrado con zonas de hiperclaridad parcheadas y patrón micronodulillar.
Fármacos
Los fármacos que potencialmente pueden ocasionar EPID son numerosos. Incluyen, entre otros, agentes quimioterápicos, antiarrítmicos, antibióticos, anticonvulsionantes, antiinflamatorios o drogas ilícitas.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento consisten en evitar la exposición al agente causal, suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y tratar las complicaciones. El primer objetivo sólo es posible en las enfermedades de etiología conocida. La supresión de la alveolitis es el único medio terapéutico en las EPID de causa desconocida, ya que no se dispone en la actualidad de fármacos antifibróticos con probada eficacia. Los fármacos que se utilizan son glucocorticoides e inmunodepresores. Las indicaciones y la duración del tratamiento varían según el tipo de EPID. Los pacientes con hipertensión pulmonar secundaria pueden beneficiarse de la oxigenoterapia y de los vasodilatadores. El iloprost (análogo de la prostaglandina I2) podría ser un fármaco eficaz. Un estudio reciente ha demostrado que el sildenafilo ocasiona vasodilatación pulmonar y mejoría del intercambio gaseoso. Sin embargo, no existe ninguna estrategia recomendada.
Bibliografía
Medicina Interna Harrison 16º Edición. Capitulo 237.
http://www.archbronconeumol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/abn/mrevista.fulltext?pident=13054364

http://www.archbronconeumol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/abn/mrevista.fulltext?pident=12788
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/AnatomiaPatologica/02Respiratorio/2enf_inters.html
http://www.medwave.cl/congresos/ped2/1.act
http://escuela.med.puc.cl/publ/AnatomiaPatologica/02Respiratorio/2enf_inters.html
http://www.medmayor.cl/apuntes/apuntes/broncopulmonar/broncopulmonar01.doc
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-73482003000100002&script=sci_arttext#figura1

14 de junio de 2007, 0:19
Unknown dijo...

Neumonía en el adulto mayor

La neumonía bacteriana sigue siendo una importante fuente de morbimortalidad en el adulto mayor. En los países industrializados la neumonía es la cuarta causa de muerte en los mayores de 65 años y la primera de origen infeccioso, esto debido, a que tienen una menor reserva respiratoria, mayor incidencia de enfermedades concomitantes (enfisema, diabetes mellitas y enfermedad coronaria por ejemplo) y una capacidad inmunológica disminuida.

Cambios en la respuesta inmune del adulto mayor

En estos pacientes, la función mucociliar de las vías aéreas superiores e inferiores está disminuida. Con la involución del timo, la función de los linfocitos disminuye (tienen una proliferación disminuida frente a mitógenos y antígenos), También presentan una disminución de la respuesta inmune especifica, especialmente las de la inmunidad celular: hay niveles reducidos de trombopoyetina, disminución de la hipersensibilidad retardada (menor proliferación de linfocitos T), pérdida de la memoria inmunológica de los linfocitos T menor número de linfocitos CD4, mayor número de linfocitos CD8 (supresores), disminución de la producción y de los receptores de interleuquina-2, y alteraciones de la función de los linfocitos citotóxicos. En lo que respecta a los neutrófilos, su quimiotaxis y ataque oxidativo también disminuyen, mientras que la función de los macrófagos no está afectada. Los niveles de inmunoglobulinas no cambian con la edad pero se ha notado que la cantidad de respuesta contra ciertos patógenos específicos sí declinan. Estos cambios sugieren que la respuesta a las inmunizaciones es más pobre en los ancianos.

La mayoría de casos de neumonía bacteriana se debe a microaspiración de la flora bacteriana que coloniza la orofaringe, algo que se ve con mayor frecuencia en los ancianos. Estos pacientes presentan muchas condiciones neurológicas que pueden alterar el nivel de conciencia y causar asincronía orofaríngea o alteraciones en la deglución.

Agentes etiológicos

Solo se logra aislar el agente etiológico en el 50% de los casos, siendo el Streptococo neumoniae el causante de la mayor parte de las neumonías en todos los grupos de edades y entre el 20 a 30% de las que se producen en los ancianos. Existen variados agentes con frecuencia de aparición similar entre ellos como Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae y bacilos gramnegativos.

Consideraciones clínicas

Como sucede en otras patologías, la NAC en el anciano suele presentarse de manera atípica. En vez de quejarse de síntomas respiratorios, pueden presentarse con alteraciones cognitivas, confusión, caídas o exacerbación de otras enfermedades crónicas (como bronquitis crónica o angina) o alteraciones metabólicas como hiponatremia o insuficiencia renal. Se presenta al igual que en el resto de los grupos etéreos disnea, tos y fiebre, no obstante, el 45% presentan confusión aguda contra un 29% de los jóvenes.

Debido a la baja sospecha clínica en el 62% de los casos el tratamiento se retrasa en aproximadamente 72 horas. En neumonía neumococica cerca de un tercio de los pacientes presentara un recuento leucocitario normal y sin desviación izquierda. Es importante resaltar que solo el 16% de los mayores de 65 años se encuentran bien nutridos.

Tratamiento de la NAC en el adulto mayor

Para muchos autores el tratamiento de la NAC debe ser empírico, debido a lo laborioso y al retardo que implica identificar al agente etiológico antes de administrar antibióticos. Se hace énfasis en que el comienzo del tratamiento antes de las 8 horas de ingresado al hospital, disminuye la mortalidad a los 30 días.

La vacuna multivalente contra el neumococo debe administrarse a todas las personas mayores de 65 años y a todo, adulto con diabetes y/o enfermedad cardiopulmonar crónica. Se recomienda una segunda dosis después de 5 años. La vacuna contiene antígenos de 23 cepas de neumococo responsables del 80% de las neumonías por este agente. De esto se desprende la gran importancia de prevenir en el adulto mayor, considerando la gravedad que puede adquirir la neumonía en estos pacientes.

Bibliografía

Médico especialista en Neumología Y Cuidados Intensivos, Hospital Jackson Memorial, Florida, EE.UU.
Profesor auxiliar de la Universidad de Miami, Florida, EE.UU.

14 de junio de 2007, 7:49

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