lunes, 28 de mayo de 2007

29-05-07 Programa

Muchachos leí sus tareas, bien...
mañana jornada de medicina intensiva..
Dr. Gaete
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4 comentarios:

RoMiNa dijo...

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La Trombosis Venosa Profunda (TVP) se produce por la formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación venosa profunda. Generalmente se inicia en las venas profundas de las piernas (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia), pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar.

FACTORES PREDISPONENTES PARA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Factores Predisponentes Generales:
-Edad > 50 años
-Obesidad
-HTA
-Tabaquismo

Daño de la Pared Vascular:
-Trauma directo del endotelio vascular en algunos procedimientos diagnósticos y terapéuticos por vía venosa femoral (por ej: cateterismo venoso para diálisis, estudios cardiológicos etc.).

-Cateterismo venoso prolongado para quimioterapia, alimentación parenteral o monitorización.

-Trauma indirecto de la pared venosa en contusiones y fracturas.

-Activación de las células del endotelio por citoquinas provenientes de procesos traumáticos o inflamatorios a distancia.

-Procedimientos quirúrgicos: Ortopédicos (artroplastías de cadera o rodilla) y Operaciones de la cavidad pelviana (ginecológicas y urológicas).

Estasis Sanguínea:
-Disminución de la velocidad del flujo venoso (por ej: permanencia en cama).

-Inmovilidad "forzada", con ausencia de la función muscular (viajes prolongados, trauma, lesión neurológica encefálica o espinal).

-Compresión venosa extrínseca (frecuente en embarazo y menos frecuente en tumores o masas pelvianas o retroperitoneales).

-Dilatación venosa: Superficial (várices) o Profundo (secuelas post-trombóticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos).

Trastornos de la Coagulación o Trombofilias
-Embarazo
-Uso de anticonceptivos orales.
-Desarrollo de tumores (cáncer de páncreas, ovario, próstata, pulmón, mama y en el linfoma no Hodking) relacionados a proteínas anormales de origen tumoral.
-Mayor viscocidad sanguínea por aumento del hematocrito (personas que vivne en altura o policitemias).
-Deficit de proteínas anticoagulantes naturales ( antitrombina III, proteínas C y S).

DIAGNÓSTICO TVP:
1)Clínica
Los síntomas y signos clínicos dependen de:

1.severidad de la trombosis (grado de oclusión, parcial o total) y asociación a inflamación.

2.presencia o no de vasos colaterales,

3.localización de la trombosis.

4.condición general del paciente.

Generalmente el cuadro clínico cursa con:
-dolor local
-edema, con aumento del diámetro.
-rubicundez
-rara vez impotencia funcional
-puede no dar síntomas.
-Signo de Homann positivo.
-Presencia de Factores de Riesgo

2)Ecografía Bidimensional y Doppler Venoso:
Utiliza tres criterios diagnósticos para determinar la presencia de trombosis venosa profunda aguda:

1.Visualización directa del trombo.

2.Cambios producidos por la presencia del coágulo dentro del lumen venoso (distención pasiva de la vena y ausencia de compresividad local y distal)

3.Cambios en la dinámica del flujo venoso.

3)Diagnóstico de TVP con Ultrasonidos:
• Características del trombo
• Homogeneidad
• Baja ecogenicidad
• Se observa el sitio de adherencia (en el no obstructivo)

4)Apariencia de la vena
• Distención
• Ausencia de flujo (o flujo mínimo)
• Ausencia de compresividad local y distal.
• Ausencia de colateralidad


REFERENCIAS
Publicaciones: Cirugía Vascular
Dr. Francisco Valdés E. y Renato Mertens M.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares.
Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile

Critérios Diagnósticos para Trombosis Venosa Profunda
www.fac.org.ar/material/consenso001/03d-tvp.pdf

Greenwich Hospital
¿Qué es la trombosis venosa profunda?
www.greenhosp.org/pe_pdf_espanol/genmed_trombosis.pdf

29 de mayo de 2007, 16:00
jªnell dijo...

PANCREATITIS: CRITERIOS DE BALTHAZAR

Los criterios clásicos de Balthazar fueron descritos en 1985 y clasifican las pancreatitis agudas en 5 grados en relación con el tamaño, contorno, densidad y existencia de enfermedad inflamatoria peripancreática con o sin la presencia de 1 ó más colecciones liquidas.

criterios clásicos:
A. Páncreas normal. (0 puntos)
B. Sólo agrandamiento del páncreas.(1 punto)
C. Inflamación comparada con el páncreas y la grasa peripancreática. (2 puntos)
D. Acumulación peripancreática de líquido. (3 puntos)
E. Dos o más acumulaciones de líquido. (4 puntos)

Actualmente se utiliza el índice de severidad de la tomografía axial computarizada, el cual combina los criterios de Balthazar clásicos con el porcentaje de necrosis del páncreas (se considera necrosis el área glandular que no realza después de la administración de contraste endovenoso).

criterios de necrosis:
A. Sin necrosis. (0 puntos)
B. Necrosis de un tercio del páncreas. (2 puntos)
C. Necrosis de la mitad del páncreas. (4 puntos)
D. Necrosis de más de la mitad del páncreas. (6 puntos)

Se debe sumar los puntos obtenidos entre los criterios clásicos y los de necrosis. El resultado obtenido indica:
*0 a 3 ptos.: bajo índice de severidad.
*4 a 6 ptos.:índice medio de severidad.
*7 a 10 ptos.: alto índice de severidad.

Janell Villagra S.
referencias bibliográficas:
*Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Harrison: Principios de medicina interna. 15° edición. Editorial McGraw Hill. España, Madrid. 2001.
*Schwaner J., Rivas F., Cancino A., Torres O, Briceño C., Riquelme F. Pancreatítis aguda: índice de severidad en TC. Evaluación de complicaciones y hospitalización. Revista chilena de radioogía. Volumen 9, N°4. Chile. 2003.

29 de mayo de 2007, 16:52
Ana María Vega Varas dijo...

Tromboembolismo Pulmonar

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas. También puede tener otros orígenes como: vena cava, cavidades cardíacas derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho (necrosis) y miembros superiores.
Cada vez se tiende más a utilizar el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba la trombosis venosa profunda y su consecuencia más grave el TEP.
Los factores de riesgo más importantes son:
• Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crónica.
• Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos.
• Anticonceptivos y terapia estrogénica.
• Edad > 40 años.
• Inmovilización prolongada > 4 días aproximadamente.
• Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo y liberación de sustancias procoagulantes.
• Estados de hipercoagulabilidad primaria.
• Accidentes cerebrovasculares.
• Parto y puerperio.
• Antecedentes de TEP y TVP.
• Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica.
La coincidencia de diversos factores de riesgo incrementa la predisposición de embolia. El 40% de los TEP no tienen un factor de riesgo conocido, son de causa primaria.
Síntomas y signos clínicos Los síntomas son inespecíficos, su intensidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. La hipotensión es el indicador pronóstico más importante. Los síntomas y signos según el nivel de importancia son:

Disnea de aparición súbita inexplicable.
Dolor torácico de tipo pleurítico.
Tos.
Dolor en pantorrilla
Sudoración – ansiedad.
Hemoptisis.
Infartos pulmonares: dolor pleurítico, roce pleural, hemoptisis y fiebre.
Síncope.
Palpitaciones.
Dolor anginoso.

Signos del TEP:

Taquipnea (> 20 r.p.m).
Taquicardia (> 100 l.p.m).
Aumento del 2º tono pulmonar.
Estertores pulmonares.
Fiebre > 37.5ºc.
Signos de TVP en extremidades inferiores.
Roce pleural.
Cianosis.
Hepatomegalia.
Reflujo hepatoyugular.

El diagnostico se hace por la clínica, imaginología, y los llamados criterios de Wells, que le asignan una puntuación para ver la probabilidad del diagnostico de TEP.

Protocolo de Wells Puntos

*Signos y síntomas de TVP 3
*TEP más probable que un diagnóstico alternativo 3
*Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas 1,5
*Frec. Cardiaca > 100 l.p.m 1,5
*Antecedentes de TVP o TEP 1,5
*Hemoptisis 1
*Enf. Neoplásica 1

• Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes.
• Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50%
• Probabilidad clínica alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7%

29 de mayo de 2007, 17:51
Flip0 dijo...

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE CON HEPARINA EN LA TVP

Objetivo del tratamiento:

- Prevención de embolias pulmonares
(el 50% de los pacientes no tratados desarrollará TEP)
- Prevención de trombosis venosas recidivantes.

Heparina no fraccionada (HNF)
- Administración vía i.v. con un bolo inicial de 7.500 a 10.000 UI; seguido de una infusión continua de 1000-1500 UI/h.

Efectos adversos:
- En <5% de los pacientes la heparina puede provocar trombocitopenia. Con baja frecuencia de aparición de isquemia o trombosis arteriales.

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Es tan o más eficaz que la HNF en la prevención de la propagación o recidiva de la TVP.

- Administración de dosis fijas por vía s.c., 1-2/día (según el preparado).
Por ej: Enoxaparina 1 mg/Kg via. s.c 2 veces al día.
- Efectos adversos: posee una menor incidencia de trombocitopenia que la HNF.

Se debe superponer al tratamiento con heparina, el de warfarina por vía oral, durante la primera semana antes de quitar la heparina; esto porque el efecto anticoagulante de la warfarina es retardado.
La dosis de warfarina debe ajustarse para que el INR alcance un valor de 2,0 a 3,0.

En pacientes que debutan con una trombosis venosa profunda o que poseen factores de riesgo transitorios para TVP, deben continuar con el tratamiento durante 3 a 6 meses.
Los pacientes con TVP crónica y multiples recidivas, o que tengan factores que no se han podido eliminar (cáncer o hipercoagulabilidad), deberán mantener el tratamiento indefinido.

PROFILAXIS ANTICOAGULANTE PREOPERATORIA

- Dosis bajas de heparina (5000 U 2 horas antes de la intervención y 5000 U c/8-12 horas después de ésta).
O bien:
- Warfarina (dosis que mantengan el INR entre 2,0 y 3,0) administrada la noche anterior a la operación, y posteriormente durante la convalescencia.
Se utilizan sobre todo en pacientes con fracturas óseas y sometidos a cirugía ortopédica.

BIBLIOGRAFÍA:

- Kasper, Braunwald. Harrison, Principios de Medicina Interna 16a ed. Cap. 232 "Enfermedades vasculares de la extremidades", bajo el subtema "Trastornos de venas y vasos linfáticos" (págs. 1648-1650).

29 de mayo de 2007, 22:29

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