Recomiendo especial atención en las expresiones de las manos, dado que nos pueden indirectamente orientar a las características del dolor. Cuando más localizado es el dolor más probabilidad de encontranos con dolor epicríticos .
Siempre escuchar la historia no existen los casos fáciles, dado que aunque un diagnóstico sea obvio, la terapeútica puede convertirse en los principales problemas posteriores.
Suscribirse a:
Enviar comentarios (Atom)
3 comentarios:
HETAPTITIS: CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Rasgos clínicos y de laboratorio que indiquen evolución más complicada y prolongada:
·Hepatitis fulminante
·Edad avanzada
·Enfermedades subyacentes graves
·Rasgos clínicos iniciales de ascitis, edemas periféricos
·Síntomas de encefalopatía hepática
·Alargamiento de TP
·Baja concentración de albúmina sérica
·Hipoglicemia
·Tasas muy elevadas de bilirrubina y en franco ascenso
·Hepatitis colestásicas de resolución no espontánea con fenómeno de sangrado, evolución mayor a 4 semanas
·Recaídas (con manifestaciones clínicas de mayor compromiso general que el episodio inicial)
·Por razones epidemiológicas
Referencias bibliográficas:
*Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Harrison "Principios de medicina intterna". 15ª edición. España, Madrid. 2001. Página 2025.
*Garcia S, Marenghi M, Dondoglio P. Hepatitis Viral Aguda. Hospital Pedro de Elizalde. Argentina, Buenos Aires. 2004.
** ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL ** (AAA)
Un aneurisma se define como una dilatación patológica de un segmento vascular, debido a debilidad estructural de sus 3 capas arteriales.
La localización más frecuente de los aneurismas, es en la aorta abdominal, casi siempre, inferior a las arterias renales.
Como todos los aneurismas se puede clasificar según su localización y forma:
- Aneurisma fusiforme: corresponde a una dilatación difusa y simétrica de un segmento de la aorta, que compromete toda la circunferencia vascular.
- Aneurisma sacular (sacciforme): constituyen una evaginación unilateral de la pared vascular, cuando la dilatación afecta solo una parte de la circunferencia aórtica.
- Pseudoaneurisma: Esta afección debe distinguirse del resto, en que en ésta se genera un desgarro de las túnicas íntima y media, con indemnidad de la adventicia la cual sufre dilatación por la presión del flujo sanguíneo.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Los AAA son más frecuentes en varones (razón hombre-mujer 5:1) >50 años, con antecedentes de:
- Aterosclerosis
- Tabaquismo
- Hipertensión arterial
- Dislipidemias
- Obesidad
- Diabetes Mellitus
- Historia familiar cardiovascular
- Otros factores genéticos.
La entidad anatomopatológica que se relaciona con más frecuencia a los aneurismas aórticos es la aterosclerosis. Si bien no hay una etiología exclusiva, la coexistencia de 2 o más de los factores de riesgo ateroscleróticos mencionados, son clave para generación de esta vasculopatía.
Otras entidades menos frecuentes, relacionadas:
- Enfermedades genéticas del colágeno: Sd. de Marfan y Ehlers-Danlos.
- Síndromes congénitos:
· Válvula aórtica bicúspide
· Coartación de la aorta
- Aortitis sifilítica
- Vasculitis
· Arteritis de Takayasu
· Arteritis de células gigantes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los AAA pueden cursar asintomáticos por años. El inicio de los síntomas se relaciona con el diámetro del aneurisma, el cual puede aumentar hasta 0,5 mm en un periodo de 6 meses a un año.
Algunos pacientes pueden percibir:
- Pulsaciones intensas en abdomen
- dolor torácico, lumbar o escrotal.
- La rotura del aneurisma genera dolor agudo lacerante e hipotensión.
ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO
- La Rx abdominal puede ser el primer instrumento para identificar un AAA. Muchas veces son descubiertos casualmente, durante el estudio de otras patologías. Con este medio de imagen se distingue calcificación de la pared aórtica en el 75% de los pacientes.
- Ecografía abdominal. Sobre todo útil en el seguimiento evolutivo del aneurisma.
- La TAC y la RM son pruebas incruentas que determinan con más precisión la ubicación y el tamaño de los aneurismas.
- Cuando se requiere cirugía se elige la aortografía con medio de contraste, si bien no está exenta de complicaciones (hemorragia, reacciones alérgicas y ateroembolias).
TRATAMIENTO
La intervención quirúrgica en estos pacientes estará indicada ante cualquier aneurisma de rápida evolución o que produzca síntomas.
En todo paciente asintomático con un aneurisma de un diámetro > 5,5mm se recomienda la resección quirúrgica.
La restitución con endoprótesis ha mostrado resultados favorables.
Con una minuciosa evaluación preoperatoria y adecuados cuidados posoperatorios, la mortalidad operatoria se aproxima 1 o 2%. Tras la rotura aguda, la mortalidad intraquirúrgica supera el 50%.
Referencias:
1) Braunwald, E. - Kasper D. Harrison. Principios de Medicina Interna, 16ª ed. 2006, Editorial McGraw-Hill. Cap. 231 "Enfermedades de la Aorta" pág. 1637-1640.
2) "Aneurisma Aórtico Abdominal". The University of Chicago Medical Center. Department of vascular surgery.
WEBSITE: http://www.uchospitals.edu/online-library/content=S08276)
Ecocardiografía de Estrés
La ecocardiografía de estrés es una forma ampliamente usada para evaluar pacientes con enfermedad coronaria conocida o con sospecha de ella.
Su fundamento es que la isquemia inducida por estrés desiguala el flujo coronario y la demanda de oxígeno miocárdico y esto puede ser detectado por alteraciones segmentarias en la motilidad del ventrículo izquierdo, visibles en la ecocardiografía.
La respuesta normal al ejercicio o al estrés farmacológico es visto a la ecocardiografía como un incremento tanto del engrosamiento de las paredes como de la excursión de ellas.
Una comparación del reposo y del estrés en diferentes visiones permiten detectar las diferenciaciones de la motilidad segmentaria del ventrículo izquierdo.
Es posible determinar un infarto o hibernación y la isquemia
Las indicaciones de la ecocardiografía de estrés son similares a las indicaciones del test de esfuerzo en general, pero con una especificidad y sensibilidad mucho mayor que éste.
Las indicaciones incluyen el diagnóstico de enfermedad coronaria, detección de músculo viable, estratificación de riesgo perioperatorio, evaluación post revascularización quirúrgica o angioplástica precoz o tardía. El ecocardiograma de estrés es también útil para evaluar pacientes con alto riesgo de eventos coronarios en cirugías no cardíacas.
El ecocardiograma de estrés farmacológico está indicado en los pacientes en los cuales no es posible llegar a la frecuencia submáxima en el test de esfuerzo. Asimismo, está indicado cuando el test de esfuerzo puede ser un falso positivo o negativo, por ejemplo en mujeres y cuando el paciente no puede realizar esfuerza físico, como por ejemplo minusválidos, lesiones de extremidades inferiores, fracturas recientes, compromiso neurológico, etc.
Tabla 1
Indicaciones:
Test de Esfuerzo
Evaluación de Riesgo coronario, en pacientes que puedan caminar
Angor crónico o post Infarto del miocardio
Evaluación Post Cirugía de Revascularización
Miocárdica precoz y tardía
Evaluación Postangioplastía Percutánea precoz y tardía
No evalúa la función sistólica del VI directamente.
Evaluación indirecta del riesgo quirúrgico en pacientes que puedan caminar.
No es evaluable en presencia de Bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones basales de ST por digital, síndrome de preexitación, marcapaso.
Menor sensibilidad y especificidad en mujeres
Evaluación Capacidad física
Evaluación de Arritmias
Evaluación de la PA frente al ejercicio
Sensibilidad: 55-85%
Especificidad: 70-90%
Ecocardiograma de Estrés
Evaluación de Riesgo coronario, en cualquier tipo de pacientes
Angor crónico o post Infarto del miocardio
Evaluación Post Cirugía de Revascularización Miocárdica tardía
Evaluación Post Angioplastia Percutánea tardía
Evaluación de la función sistólica del VI directamente, estratificación del riesgo quirúrgico, evaluación de la función VI post quirúrgica cardíaca o extracardíaca.
Evaluación de isquemia miocárdica en presencia de Bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones basales de ST por digital, síndrome de preexitación, marcapaso.
No hay diferencias significativas entre géneros.
Evaluación de isquemia miocardíaca en pacientes con Test de esfuerzo no concluyente
Evaluación de viabilidad miocárdica (post IAM)
Evaluación de gradiente transvalvular función sistólica de VI en pctes. prequirúrgicos
Sensibilidad: 85-95%
Especificidad: 80-100%
Adquisición de imágenes
Las imágenes se registran en al menos cuatro visiones ecocardiográficas o ventanas: paraesternal largo, paraesternal corto, apical 4 cámaras y apical 2 cámaras. Figuras 2 A-B-C-D (ventanas ecocardiográficas). En general se registran estas 4 ventanas en reposo, dosis mínimas de fármaco, dosis máximas de fármaco (cuando se obtiene al menos 85% de la frecuencia teórica máxima para la edad del paciente), y en recuperación. O en reposo, ejercicio máximo y recuperación cuando se trata de ecocardiograma de ejercicio. Existen visiones adicionales, tales como: eje largo apical, apical 5 cámaras, subcostal 4 cámaras, y paraesternal eje corto, etc.
La adquisición de imágenes, idealmente, debe ser inmediata, en tiempo real. Las imágenes son guardadas en un solo ciclo cardíaco como "loops" digitalizado (un mismo ciclo se puede repetir en forma indefinida para evaluar la visión de las distintas paredes y segmentos) y se coloca cada imagen al lado de las otras adquiridas, en la misma ventana para su comparación o en la misma dosis con distintas ventanas. Como también se pueden colocar todas las imágenes adquiridas en dosis máximas o ejercicio máximo y comparar los diferentes segmentos.
Análisis de imágenes
El análisis de la motilidad de las paredes del ventrículo izquierdo, se hace usando los 16 segmentos recomendados por la Sociedad Americana de Ecocardiografïa. La motilidad de cada segmento es comparado con su contraparte basal, en las distintas visiones adquiridas. Cada segmento es evaluado usando un puntaje de 5 puntos
Tabla 2
Puntaje de la Motilidad de la Pared del Ventrículo Izquierdo
Puntaje Motilidad de la pared
1 Normal
2 Hipokinético
3 Akinético
4 Diskinético
5 Aneurismático
La isquemia está identificada como un segmento o pared del ventrículo izquierdo que en reposo es normal y en ejercicio máximo se vuelve hipokinético o de menor motilidad, normalizándose en la fase de recuperación. Es decir, la detección de una nueva anormalidad de un segmento o de una pared.
Ecocardiografía de Estrés Farmacológico
En general, los ecocardiogramas de estrés farmacológicos son realizados con agentes inótropos (dobutamina y arbutamina) y vasodilatadores (dipiridamol, adenosina). En USA y Chile el más usado es la dobutamina, en Europa el dipiridamol es el agente de elección. En Chile es más barata la dobutamina que el dipiridamol.
Dobutamina
Es una catecolamina sintética con efectos beta 1 y beta 2 y alfa adrenérgico.
Aumenta el consumo de oxígeno por aumento del inotropismo, y con menor intensidad aumenta el cronotropismo y la presión arterial.
La vida media de la droga en el plasma es de 2 a 3 minutos. Es compatible con la mayoría de la drogas intravenosas y una vez mezclada es estable por casi 24 horas. Casi no se han descrito reacciones alérgicas.
La infusión dependerá del protocolo:
Para viabilidad se administran dosis desde 2,5 gamas/kg/min. hasta 10 gamas/kg/min.
En el caso de isquemia, se usan dosis mayores: de 5 a 40 y a veces 50 gamas/kg/min hasta alcanzar al menos el 85% de la Frecuencia Teórica Máxima (FCTM).
La FCTM se calcula restando 220 menos la edad del paciente.
A veces es necesario el uso de Atropina para llegar a la frecuencia esperada.
Causas para suspender el examen: isquemia, hipertensión arterial, (>220 mmHg de PAS y >120 mmHg de PAD), hipotensión (<60 mmHg de PAS), arritmias significativas, otros efectos colaterales y no alcanzar el 85% de la FCTM.
El objetivo principal es la observación de defectos segmentarios durante el examen, ya que la presencia de dolor y alteraciones de ST pueden ser falsos positivos. El uso de dobutamina es relativamente bien tolerada y los efectos colaterales son relativamente raros (Tabla 3), describiéndose en forma anecdótica situaciones fatales.
Efectos Colaterales con Dobutamina
Dolor torácico (14%) Fibrilación auricular (0,7%)
Palpitaciones (12%) Taquicardia supraventricular(3-7%)
Temblor (10%)
Contracciones ventriculares prematuras
Dolor de cabeza (9%)
Disnea (6%)
Taquicardia ventricular sostenida (rara)
Sensación de ansiedad Fibrilación ventricular (rara)
Náuseas
En la Ecocardiografía de estrés realizada en el hospital, un paciente masculino, de 65 años, (FTM: 220 – 65 = 155, pero se redujo a un 85% de la FTM = 131,75) se le obtuvo una EcoCardio basal, y se grabó en loop. Luego se administró una primera dosis de dobutamina de 10 gamma/K/minuto, obteniéndose una FC de aproximadamente 110x’, y a los 3 minutos, se incrementó a 20 gamma/k/min, llegándose a FC de 135, por lo que no se continúa la siguiente dosis de dobutamina (que era de 30 gamma/k/min.).
Se observó la morfología y contractilidad en varias visiones ecocardiográficas, comparadas con la visión basal en loop, y se pudo diagnosticar el daño isquémico.
Publicar un comentario