Un dato duro...
¿Cual es el QTc?.
¿Qué podría suceder?
¿Qué dato en la anamnesis buscarían dirigidamente?
Les comento que se supo que la paciente había sido evaluada hace 48 horas por un doctor. La ficha clínica concluye...Neurótica...
Espero respuestas...
Dr. Pablo Gaete
Suscribirse a:
Enviar comentarios (Atom)
5 comentarios:
Analizando nuevamente el trazado electrocardiografico y llevándolo a una visión completamente distinta a la anteriormente comentada por mí podría comentar que:
- Los datos que me gustaría saber de la paciente es si ella consumía algún tipo de fármaco o droga, asociada o no a patología previa.
- Además de saber si la paciente habia cursado con este cuadro anteriormente.
- Sigo manteniendo mi visión respecto a la ausencia de onda P.
- En el ECG existe la presencia de un QTc=0,06 lo que indicaría la prolongación de este segmento (N<0,04).
Puedo concluir como hipótesis diagnóstica:
- Síncope.
- Hipotensión ortostática.
- Intoxicación por drogas.
- Trastorno depresivo.
- Rasgos de personalidad neurótica.
- Paro sinusal.
- Bloqueo auriculoventricular.
- Crisis de Stoke-Adams.
Siendo mi visión más concreta que la paciente hubiese tenido un bloqueo completo auriculoventricular que la llevo al episodio sincopal, que la lleva posteriormente a una muerte súbita tras el paro cardiorrespiratorio.
Esta conclusión la entiendo por la proongación del QTc que puede causar el síncope cardiogénico, dando signos y síntomas propios de una crisis Stoke-Adams como episodios de pérdida de conciencia súbita y recuperación de conciencia en pocos minutos sin compromiso neurológico, y en donde una de sus complicaciones es la muerte súbita.
respondiendo a las preguntas:
·la paciente tiene un QT prolongado
·por lo tanto yo podría pensar que se trata de un Síndrome de QT prolongado. Este podría ser congénito o adquirido y para resolver este enigma tendría que hacerle unas cuantas preguntas para descartar posibilidades.
preguntas para descartar Sd. QT pronlongado congénito:
·miembros de la familia que padescan prolongación del QT
·muerte súbita inexplicada en familiares inmediatos
·menosres de 30 años
preguntas para descartar Sd. QT pronlongado adquirido:
·uso dedrogas (antiarritmicos, antidepresivos, neurolépticos, fungicidas, antihistaminicos, antimicrobianos, hipoglicemiantes orales, insecticidas organofosforados, procinéticos)
·alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnasemia)
· condiciones médicas (arritmias, estructurales cardiacas, endocrinológicas, neurológicas, nutricionales
El 60% de los pacientes con esta afección son sintomáticos, de los cuales el síntoma más frecuente es el síncope y el 85% de los casos sintomáticos se relacionan con ejercicios e impactos emocionales. Por lo tanto se debe interrogar al paciente sobre el síncope.
Por otro lado creo que el diagnóstico de neurótica está mal planteado pues el primer diagnóstico debiera ser relacionado con su patología de la prolongación del QT y no la causa que desencadenó la sintomatología.
Janell Villagra S
Datos:
No hay ritmo sinusal (ausencia de onda P).
Ritmo irregular.
La frecuencia promedio en esta derivación, sería de 67 lpm
Complejos QRS angosto (0.08s).
Ondas T invertidas en todos los complejos
Intervalo QT (desde el principio del complejo QRS hasta el final de la onda T): 0,6 (prolongado)
Qt corregido:
0,6 / = √RR=0,8
= 0,67 (Prolongado, ya que el valor normal es 0,44 (440 milisegundos)
Datos anamnésticos:
Antecedentes mórbidos: Presencia anterior de síncopes (o desmayos frecuentes o epilepsia, mal diagnosticada)
Investigar si el síndrome es congénito o adquirido: Una de las variantes (la Recesiva) del congénito es que se presenta con sordera hereditaria. Si la paciente es sorda de nacimiento (no se detalló en la historia), confirma, pero si no lo es, no lo descarta ni afirma.
Antecedentes de drogas (El síndrome QT largo adquirido lo es por medicamentos.
) : Si en la consulta, hace 48 horas, recibió algún fármaco antiarrítmicos (amiodarona, quinidina), antidepresivos, neurolépticos
Exposición a funguicidas / insecticidas, antihistamínicos, antimicrobianos
Antecedentes familiares de síncope o muerte súbita en parientes sobretodo sobre los 20 años: posibilidad de síndrome de QT prolongado hereditario
Si cuando tuvo el “desmayo” (síncope) realizó actividad física, tuvo algún sobresalto (ruido fuerte), situación estresante (enfado, llanto, estudio), si tuvo un golpe de calor.
Laboratorio: ELP: hipopotasemia, Hipocalcemia, hipomagnesemia.
Hipótesis diagnóstica:
Síncope por Síndrome QT prolongado
Paro sinusal
Crisis de Stoke Adams
Bloqueo AV completo
Personalidad neurótica o depresiva
Cardiopatía isquémica (T invertida simétrica puede corresponder a isquemia miocárdica o infarto antiguo)
Hipótesis de Neurótica sería inadecuada
Resumiendo un poco el caso
-mujer de 40 años,
-"dice ser" previamente sana
-hace 48 horas consulta y se concluye pac."neurotica"
-ingresa por "desmayo"
-examen es normal
-ECG alterado, ritmo no sinusal e irregular, ausencia de onda P, intervalo QT prolongado, ondas T invertidas
-la paciente entra en un PCR
respondiendo a sus preguntas
El QTc de este ECG según la formula de Bazett es de 0.6 por lo que estamos frente a un sindrome de QT prolongado, que se puede acompañar de una inversión de la onda T . Según la bibliografia la presencia de un intervalo QT prolongado es un marcador de arritmias ventriculares malignas y muerte subita. La etiologia se resume en defectos de los canales ionicos que provocan un aumento en la duración del potencial de acción que se manifiesta en el ECG como un alargamiento del intervalo QT, ahora estos defectos pueden ser tanto adquiridos como heredados, dentro de los adquiridos encontramos efectos secundarios del uso de algunos medicamentos como anfetaminas, amiodarona, antidepresivos triciclicos, antiarritmicos, drogas como la cocaina, entre otros; ademas encontramos las alteraciones hidroelectroliticas (hipopotasemia aguda, hipocalcemia) y condiciones previas (arritmias, hipotiroidismo, miocarditis, ect). Dentro de las heredadas el sindrome de QT congenito que se debe a mutaciones en los genes reguladores de los canales de potasio.
Como se explicaria el PCR, segun algunas referencias los pacientes con QT prolongado que predominantemente son de sexo femenino, pueden sufrir de manera brusca taquiarritmias como la Torsades de Point que puede desencadenar en una FA y la muerte subsiguiente que podria corresponder en este caso de la paciente.
Es por lo anterior que respondiendo a la pregunta de que dato en la anamesis buscaria dirigidamente, seria:
-primero caracterizar el "desmayo" para asi diferenciarlo entre un sincope una lipotimia y un episodio convulsivo
-uso de medicamentos
-consumo de drogas
-antecedentes morbidos en general pero en especial cardiovasculares, depresivos, psiquiatricos
-episodios de sincopes
-antecedentes familiares en especial de muerte subita o sincopes y cardiovasculares
-Tambien es importante considerar el ultimo dato sobre la atención hace 48 horas, desconosco cual fue el motivo de aquella consulta sin embargo se concluyo paciente "neurótica" es importante conocer cual fue el tratamiento farmacologico que se le suministro por ejemplo esto tendria importancia debido que si hubiese sido tratada con benzodiacepinas y ademas la paciente es drogadicta. Tambien por la implicancia de los efectos secundarios sobre un paciente que ya posee un sindrome de QT prolongado.
Como se explicaria el PCR, segun algunas referencia los pacientes con QT prolongado que predominantemente son de sexo femenino, pueden sufrir de manera brusca taquiarritmias como la Torsades de Point que puede desencadenar en una FA y la muerte subsiguiente que podria corresponder en este caso de la paciente.
Por lo tanto las hipotesis diagnostica podrian corresponder
-intoxicación por antidepresivos
-intoxicación por drogas
-trastorno hidroelectrolitico
-Arritmia (bloqueo AV completo)
-sindrome de QT prolongado congenito
http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v44n3/0024%20qt.pdf
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/85/2/Sindrome-De-Q-T-Largo.
http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol14_2_00/car06200.pdf
http://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp?idActualidad=44326&nomCat=Artículos
Al respecto del caso podría comentar:
El QT esta prolongado. Existen dos causas posibles para esta afección. Que sea congénita o adquirida.
En el caso del síndrome de QT alargado congénito existen dos variedades de herencia, la dominante y la recesiva, siendo la primera la más frecuente. Es también mas preponderante en mujeres que en hombres en una relación 8:1.
La variedad adquirida del síndrome es debida a los efectos secundarios de determinados fármacos.
Los síntomas mas frecuentes incluyen el sincope, las crisis epileptoides y la muerte súbita por paro cardiorrespiratorio. Los síntomas aparecen en general antes de los 20 años.
Los pacientes con QT largo pueden sufrir de manera brusca, normalmente asociado a situaciones de estrés, taquiarritmias y un ritmo conocido como "Torsades de Pointes", que puede desencadenar a su vez en una Fibrilación Ventricular y Muerte subsiguiente.
También esta alteración puede ser producida por la ingesta de ciertos fármacos, entre los que se encuentran los antidepresivos, antiarrítmicos drogas ilegales, entre otros.
Lo que me interesaría saber esta paciente es investigar por historias anteriores similares de perdidas de conciencia y el estado que rodeo este “desmayo” en particular, también antecedentes familiares de muerte súbita joven y episodios sincopales o similares y la toma de fármacos u otro tipo de drogas.
Publicar un comentario